Unidad, agencia o institución a la que pertenece:
Municipio:
Quien responde la encuesta:
Paciente Renal
Cuidador
Profesional
1. Necesidadde Acceso a alimentos: (ejemplo: ir al supermercado, no tengo transportación,vivo solo, acceso a dinero)
Si
No
Explique:
2. Necesidad de equipo de protección: (ejemplo: guantes, mascarillas)
Si
No
Explique:
3. Necesidad de equipo de higiene: (jabón, desinfectante a base de alcohol (handsanitizer), alcohol, cloro)
Si
No
Explique:
4. Necesidad de seguridad (ejemplo: abuso físico, abuso financiero, fraude)
Si
No
Explique:
5. Necesidad de atención emocional: (psicólogo, psiquiátrico)
Si
No
Explique:
6. Necesidad de medicamentos:
Si
No
Explique:
7. Otras necesidades no mencionadas:
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