San Diego Family Dermatology (SDFD) está obligado por ley mantener la privacidad de su información protegida de su salud y para proveerles con notificación de nuestras obligaciones legales y práctica privada con respecto a su información protegida de su salud. Esta información consiste de todo registro relacionado con su salud, incluyendo información demográfica, sea creada por San Diego Family Dermatology o recibida por San Diego Family Dermatology de otros proveedores de salud.

Usos y divulgaciones de su información protegida de su salud que no requiere su consentimiento:

• San Diego Family Dermatology puede usar o divulgar su información protegida de su salud, sin su autorización ni por escrito, para ciertos tratamientos, pagos y propósitos de su salud. Estos incluyen pero no son limitados a:
• Proveer, coordinar, o la gestión de proveedores de salud y servicios relacionados por uno o mas proveedor de salud.
• Referidos a otro proveedores o agencias de salud para tratamiento
• Actividades realizadas por San Diego Family Dermatology para obtener rembolso por servicios proveídos a usted.
• Contactando proveedores de salud y pacientes con información para tratamientos alternativos
• Desarrollo protocolo, gestión de caso, o cuidado de coordinación.
• Cuando requiere por la ley, por ejemplo reportando abuso, negligencia, violencia domestica, o heridas que crees que ocurrieron a causa de un crimen.
• Por razones de salud pública. Estamos obligados a reportar ciertas enfermedades infecciosas a las autoridades de salud pública.
• Remuneración de trabajadores: Podemos revelar información de su salud a agencias de seguro o el gobierno.

Es nuestra práctica usar información para contactarle con recordatorios de su cita. Debes de avisarnos si usted no desea recibir recordatorios de su cita o sea contactado en relación a ciertos tratamientos alternativos o servicios.

Usted tiene el derecho a examinar su propio record de salud en 3 días de trabajo de nuestro recibo por su solicitud por escrita. Usted tiene el derecho a obtener una copia de su record de salud en 7 días de trabajo de nuestro recibo por su solicitud por escrita y pago. También usted tiene el derecho a solicitar correcciones en su record de salud. No podemos relevar su información protegida de salud a su familiar o amigo quien quiere incluirse en su cuidado sin su consentimiento por escrito. Información de su salud puede ser revelada sin permiso por escrito a padres, guardianes, o custodio legal de un niño, guardianes de un adulto incompleto, el agente de salud designado el poder de autoridad para un paciente incapacitado, o el representante o esposo/a de un paciente fallecido.

Firmando abajo y dándonos su correo electrónico, nos estas permitiendo proveerles con acceso a su récords de salud electrónicos.

COMPLETE LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE A CONTINUACIÓN (si al paciente es un menor, complete la información del padre / tutor)

SOLAMENTE PACIENTES DE TRICARE, proporcione la informacion del BENEFICIARIO PRINCIPAL: 1) nombre, 2) fecha de nacimiento y 3) el número de seguro social/beneficio completo.

INFORMACIÓN DEL CONTACTO

En caso de un contacto de emergencia

CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR MENSAJES DE TEXTO, CORREO ELECTRÓNICO Y CORRESPONDENCIA DE VOZ

Doy mi consentimiento escrito y acepto que San Diego Family Dermatology pueda enviar notificaciones electrónicas a menudo para confirmar mis citas y/o informar cualquier otro asunto de rutina, a el correo electrónico o número de teléfono proporcionado. Los mensajes pueden enviarse por medio de texto (SMS), correo electrónico, sistema de marcación telefónica automatizada con mensajes pregrabados o llamadas por parte de uno de nuestros representantes. La frecuencia de los mensajes puede ser variada. Puede que esto genere un cargo por mensajes recibidos y/o datos usados.
Puedo optar por no recibir alguno de estos servicios en cualquier momento, llamando al 619-267-8303 o al 619-579-5115, enviando también un mensaje de texto con la palabra STOP al 619-492-2267 o enviando un correo electrónico a info@sdfamilyderm.com. También entiendo que que el sistema de correo electrónico de SDFD NO ESTÁ ENCRIPTADO EN UN FORMATO SEGURO y notificaré a SDFD si no deseo comunicarme por medio de correo electrónico.

CONSENTIMIENTO DE FARMACIA

Doy mi consentimiento y acepto que SDFD puede acceder mis medicamentos recetados desde mis farmacias. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento con notificación a SDFD.

CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN

Por la presente, doy mi consentimiento para la divulgación de información de salud protegida a las siguientes personas. Esto significa que estoy
permitiendo que SDFD comparta mi información médica con las personas que he nombrado a continuación. Entiendo que esta autorización estará
vigente hasta el momento en que sea revocada.

Con mi firma, reconozco que he leído los dos lados de este forma y que recibí el Aviso de Prácticas de Privacidad y que hay una versión ampliada
disponible en la sala de espera:

Nota: Este aviso es preparado con el Health Insurance Portability and Accountability Act, 45 C.F.R si tiene alguna pregunta, solicitud, o quejas en relación con nuestra practica privada o practica por favor contacte HIPAA Compliance Officer en San Diego Family Dermatology: 655 Euclid Avenue, Suite 304, National City, CA 91950 (619) 267-8303 ● 222 W Madison Ave, El Cajon, CA 92020 (619) 579-5115 ● 15725 Pomerado Road, Suite 102, Poway, CA 92064 (619) 267-8303 ● 5222 Balboa Ave, Floor 5, San Diego, CA 92117 (619) 267-8303

La base de datos Open Payments es una herramienta federal que se utiliza para buscar pagos realizados por compañías de medicamentos y de dispositivos a médicos y hospitales universitarios. Se puede encontrar en https://openpaymentsdata.cms.gov

Cancelaciones: Si no proporciona un aviso de 24 horas de un cambio de cita y / o no se presenta a 3 o más citas, es posible que te ponen en una lista de llamadas solo para el mismo día; solo le programaremos citas para el mismo día según la disponibilidad. Para citas de cirugía, se cobrarán $ 50 por cancelaciones dentro de 3 días hábiles.

Acompañantes: Para la comodidad y seguridad tanto de los pacientes como de los médicos, tenga en cuenta que nuestra práctica estándar es que un asistente médico esté presente con el médico durante todas las visitas.

Responsabilidad Financiera: Estamos cometidos a proveerle con el mejor cuidado posible, y le ayudaremos recibir el máximo de los beneficios del seguro permisible. Sin embargo, necesitamos su asistencia y su entendimiento de nuestra póliza de pago. Su contracto de seguros es entre usted y su empleador y le compañía de seguros. No todos los servicios están cubiertos por su contracto. Participamos y aceptamos la asignación de la mayoría de los pagadores, que significa cargos cubiertos, van hacer pagados directamente a nosotros. Como cortesía a usted, vamos a presentar una reclamación ante su compañía de seguros de su parte. Cualquier balance que quede va ser cargado a usted después que recibamos pago de su seguro. Si no participamos en su plan de seguro o no tienes seguro, todavía puedes ser vista por el doctor como paciente que cubre todos sus cargos en cash o efectivo. Puede ser elegible para una tarifa de "PAGO AUTOMÁTICO" con descuento que se debe al momento del servicio. Si hay un lapso en su seguro, usted es responsable de tener conocimiento de esto. Si no está seguro, consulte con su aseguransa antes de su cita. Si su seguro no paga su visita, usted será responsable. Es su responsabilidad saber si estamos contratados con su companía de seguros. En cualquier momento nos reservamos el derecho de solicitar el pago antes de los servicios. Si posteriormente es pagado por el seguro se le reembolsará. NO aceptamos seguros asignados a Scripps, Sharp y UCSD. Si su cuenta se vuelve delictiva (vencida), podemos tomar las siguientes medidas: (1) derivar su cuenta a una agencia de cobranza, (2) presentar una demanda para recuperar el monto adeudado. Si su cuenta se remite a una agencia de cobranza, usted acepta pagar una tarifa de cobranza e intereses a una tasa anual del 10% sobre el saldo pendiente, comenzando 30 días después de la fecha del servicio. Si se requiere una acción legal para cobrar el monto adeudado, usted acepta pagar todos los honorarios razonables de abogados y costos judiciales incurridos en el proceso de cobro, además del saldo pendiente, los honorarios de cobro y los interese. El artículo 1785.27 del Código Civil prohíbe al titular de este contrato de deuda médica proporcionar información sobre esta deuda a una agencia de informes crediticios. Además de cualquier otra sanción legal, si una persona infringe a sabiendas dicho artículo al proporcionar información sobre esta deuda a una agencia de informes crediticios, la deuda será nula e inejecutable.

Recargas de Recetas:
Para su seguridad, por favor lea la póliza abajo:

• Recargas de recetas van hacer recetados solo durante su visita. Si falta a su cita de regreso, podemos darle una recarga en cuanto que haga usted otra cita.
• Absolutamente no recargas van a hacer dados a pacientes que no haya visto a el Dr/Dra. en esta oficina en más de dos anos.
• Nuevos medicamentos no van hacer recetados a pacientes que no han visto la Dra. en el ultimo mes.

Autorización:
Para pacientes que tienen un HMO para su seguro, estamos forzados a preguntarle permiso a su seguro para todo procedimientos. Por favor note que su autorización inicial solo incluye una vista a nuestra oficina. Como una cortesía, nosotros pedimos autorización a su seguro para procedimientos. Como sea, si usted no quiere esperar la autorización, le cobraremos a usted.

Tardanza:
Valoramos su tiempo! Y esperamos que usted valore el nuestro y los de otros pacientes. Si usted llega más de 5 minutos tarde a su cita, puede ser que vas a tener que esperar más tiempo para ver al Doctor.

Citas del mismo día:
Si tienes una situación urgente, por ejemplo una nueva erupción que empezó en el último día o dos, por favor llame a nuestro personal para hacerle una cita el mismo día. Después de una breve evaluación por el teléfono, vas a tener una cita programada.

Mi firma a continuación indica mi recibo y comprensión de todas las políticas de la oficina descritas en este documento.