Med History Form - NC ENGLISH
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  • Formulario de Historial Médico

  • Fecha de Hoy*
     / /
  • Fecha de Nacimiento*
     / /
  • Sexo asignado al nacer*
  • ¿Alguna vez te han quitado un lunar?*
  • ¿Ha tenido cáncer de piel?*
  • ¿Tiene un historial de una enfermedad de piel especifica?*
  • ¿Le gustaría que el médico realizará un examen completo de piel? (es necesario quitarse la ropa)
  • ¿Tiene algunos lunares que estan cambiando?*
  • ¿Es alérgico a algún medicamento?*
  • Favor de seleccionar las opciones indicadas si usted a sí diagnosticado o si a tenido alguna condición reciente o en el pasado con los siguientes.
  • Revise cuidadosamente esta lista de síntomas:

    General: cambio de peso/energía/fuerzas o tolerancia en el ejercicio

    Cabeza: dolor de cabeza, vértigo, lesiones en la cabeza

    Ojos: cambio en su visión, viendo doble, lagrimeo, parcial perdida de visión, dolor en el ojo

    Orejas: cambio en oír, zumbid o, sangrando, vértigo/ mareos

    Nariz: sangrando por la nariz, secreción nasal, obstrucción, aprobación de la
    gestión

    Boca: dificultades dentales, sangrando en los gingivitis, usas dentadura

    Cuello: rigidez, dolor, sensibilidad, masas

    Seno: grumos, rigidez, hinchazón, secreción del pezón

    Pecho: falta de aliento, sibilancias, tos con sangre, tos crónica

    Corazón: dolor de pecho, palpitaciones, sincope

    Abdomen: cambio en apetito, dificultad tragando, dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, sangre en las heces

    GU: orinar con urgencia, dolor en orinar, cambio en naturaleza del orine

    Mujer Ginecólogo: cambio o dolor en menstruación, descargo vaginal, dolor en la pélvica

    Muscular: dolor en los músculos o articulaciones, limitación en cuanto pueda moverse, entumecimiento

    Neurológico: débil, tremores, convulsiones, pierde coordinación

    Psiquiátrico: síntomas depresivos, cambios en dormir o en manera de pensar.

    Otro: sudoración excesiva

  • ¿Experimenta alguno de los síntomas mencionados anteriormente?*
  • ¿Eres o has sido fumador alguna vez?*
  • ¿Tiene un problema pasado o presente con el abuso de alcohol / drogas?*
  • Mujeres, ¿hay posibilidad que este embarazada?:
  • Mujeres, ¿está tratando de concebir?
  • ¿Mujeres, esta dando pecho?
  • Por favor marque cualquiera de las siguientes enfermedades que corren en su familia.
  • Cuando estas en el sol:*
  • Alguna vez ha desarrollado un queloide (cicatriz grande después de la cirugía)*
  • ¿Se pone protector?*
  • ¿Has usado una cabina para broncear?*
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