FORM PESERTA DIDIK BARU

FORM PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran 2020 - 2021

PP. DARUL FALAH AL MADANIY

Jl. Bani Israil Blok B Desa Kemang Indah Kec. Mesuji Raya

Kab. Ogan Komering Ilir - Sumatera Selatan

TLP/HP : 085769782078 - 081559578541

YATIM PIATU TIDAK MAMPU DAN BERMUKIM DI PESANTREN BEBAS BIAYA APAPUN

Info lebih lanjut hub Admin via Email : darulfalahsekolahku@gmail.com

Tanggal Pendaftaran

Date

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Lengkap

Email

example@example.com

Jenjang Sekolah

Silahkan pilih Foto (bila sudah, silahkan upload)

Jenis Kelamin

NISN

Isi 10 digit angka NISN sesuai Ijasah MI/SMP/SMA. contoh : 9996910688

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Isi 16 digit angka NIK sesuai KK. Contoh : 3276803220599001

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

TanggalBulanTahun

Agama

Warganegara

Alamat (Wajib diisi dengan lengkap)

Nama Jalan, No Rumah RT dan RW

Kelurahan

Kota/KabProvinsi

Kode Pos

Nomor HP

Pastikan nomor yang tercantum AKTIF

Tempat Tinggal

Anak Ke - dari bersaudara

contoh : 2 - 4

B. DATA AYAH KANDUNG

Nama Lengkap

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Isi 16 digit angka NIK sesuai KK. Contoh : 3276803220599001

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

TanggalBulanTahun

Alamat (Wajib diisi dengan lengkap)

Nama Jalan, No Rumah, RT dan RW

Kelurahan

Kota/KabProvinsi

Kode Pos

Nomor HP

Pastikan nomor yang tercantum AKTIF

Status Ayah

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

Pilih angka 0 (nol) jika orang tua tidak bekerja atau sudah meninggal

C. DATA IBU

Nama Lengkap

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Isi 16 digit angka NIK sesuai KK. Contoh : 3276803220599001

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

TanggalBulanTahun

Alamat (Wajib diisi dengan lengkap)

Nama Jalan, No Rumah, RT dan RW

Kelurahan

Kota/KabProvinsi

Kode Pos

Nomor HP

Pastikan nomor yang tercantum AKTIF

Status Ibu

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

Pilih angka 0 (nol) jika orang tua tidak bekerja atau sudah meninggal

D. DATA WALI (diisi jika tinggal dengan wali)

Nama Lengkap

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Isi 16 digit angka NIK sesuai KK. Contoh : 3276803220599001

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

TanggalBulanTahun

Alamat (wajib diisi dengan lengkap)

Nama Jalan, No Rumah, RT dan RW

Kelurahan

Kota/KabProvinsi

Kode Pos

Nomor HP

Pastikan nomor yang tercantum AKTIF

Pastikan data sudah diisi dengan benar, jika sudah silahkan klik SIMPAN dan KIRIM