IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
Nama Lengkap Siswa (Sesuai Akte Kelahiran)
*
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat Lahir Siswa
*
Kabupaten/Kota
Tanggal Lahir Siswa
*
-
Month
-
Day
Year
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Nomor Kartu Keluarga (KK)
*
Nomor Induk Kependudukan (NIK Siswa)
*
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) Jika Punya
Nama Madrasah Asal (RA/TK)
*
Alamat Madrasah Asal (RA/TK)
*
Alamat Madrasah Asal (RA/TK)
*
Anak Ke-
*
Jumlah Saudara Kandung
*
Agama
*
Alamat Siswa (Sesuai Dengan Kartu Keluarga)
*
Jalan/Dusun, Contoh : Jl. Eyang Lindri No. 234 / Dusun Janti
Desa, RT/RW, Kecamatan Contoh : Desa Janti RT. 004 RW. 002 Kecamatan Jogoroto
Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
Jenis Tinggal :
*
Tinggal Bersama Orang Tua
Wali / Saudara
Pondok Pesantren
Panti Asuhan
Alat Transportasi Ke Madrasah :
*
Jalan Kaki
Sepeda
Antar Jemput Orang Tua
No. Telp Rumah/Handphone
No. Telp Rumah
Nomor HandPhone/Whatsapp (WA)
Apakah Penerima KIP/PKH
Ya
Tidak
KIP : Kartu Indonesia Pintar PKH : Program Keluarga Harapan
Jika Menerima KIP/PKH Maka Isikan Nomor KIP/PKH Pda Kolom DiBawah Ini, dan Jika Tidak Menerima Maka Tidak Mengisi
IDENTITAS ORANG TUA/WALI (WAJIB DI ISI)
Nama Ayah
*
Sesuai Akte
Nomor Identitas Penduduk (NIK Ayah)
*
Sesuai Kartu Keluarga (KK)
Pekerjaan Ayah :
*
Tidak Bekerja
Pensiounan/Almarhum
PNS
TNI/Polisi
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Petani/Peternak
Buruh (Tani, Pabrik/Bagunan)
Dokter/Bidan/Perawat
Pedagang
Sopir
Pendidikan Ayah :
*
Tidak Sekolah
SD/MI
SMP/MTs
SMA/SMK/STM/MA
D1
D2
D3
D4
S-1
S-2
S-3
Rata-rata Pengahasilan Orang Tua (Ayah) Perbulan
*
500.001 s.d 1.000.000
1.000.001 s.d 2.000.000
2.000.001 s.d 3.000.000
3.000.000 s.d 5.000.000
Nama Ibu
*
Sesuai Akte
Nomor Identitas Penduduk (NIK Ibu)
*
Sesuai Kartu Keluarga (KK)
Pekerjaan Ibu :
*
Tidak Bekerja
Pensiounan/Almarhum
PNS
TNI/Polisi
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Petani/Peternak
Buruh (Tani, Pabrik/Bagunan)
Dokter/Bidan/Perawat
Pedagang
Sopir
Pendidikan Ayah :
*
Tidak Sekolah
SD/MI
SMP/MTs
SMA/SMK/STM/MA
D1
D2
D3
D4
S-1
S-2
S-3
Rata-rata Pengahasilan Orang Tua (Ibu) Perbulan
*
500.001 s.d 1.000.000
1.000.001 s.d 2.000.000
2.000.001 s.d 3.000.000
3.000.000 s.d 5.000.000
DATA PERIODIK SISWA (WAJIB DI ISI)
Tinggi Badan
*
Contoh : 120 Cm Di Tulis : 120
Berat Badan
*
Contoh : 20 Kg Di Tulis : 20
Jarak Tempat Tinggal Ke Madrasah
*
Kurang Dari 1 Km
1 Km
2 Km
Lebih Dari 3 Km
Upload Dokumen Kelahiran Siswa
*
Browse Files
Format : jpg/jpeg/png/pdf
Cancel
of
Upload Dokumen Kartu Keluarga (KK)
*
Browse Files
Format : jpg/jpeg/png/pdf
Cancel
of
Upload Dokumen KIP/PKH (Kalau Ada)
Browse Files
Format : jpg/jpeg/png/pdf
Cancel
of
*
Bertanggung Jawab Secara Hukum Terhadap Kebenaran Data Yang Telah DI Isi
Kirim Formulir Pendaftaran
Catatan :
Pertanyan yang memiliki tanda *(Bintang) Wajib Di Isi
Jika Ada Kendala Dalam Pengisian Formulir Silakan Hubungi Contact : 1. Bu Dewi Mariyam ( 0856-4821-2632) 2. Pak Ulil Fahmi (085707777742)
Should be Empty: