Por el presente, juro o afirmo que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Estoy de acuerdo en que cualquier información engañosa o falsificada, y / u omisiones pueden descalificarme de una consideración adicional para el programa de tarifas corrientes y que si cualquier información que he proporcionado se encuentra para ser falsa, seré responsable por la diferencia en honorarios. Además, estoy de acuerdo en informar a San Diego Family Dermatology si hay un cambio significativo en mis ingresos. Si la aceptación del programa de honorarios corrientes se obtiene bajo esta solicitud, cumpliré con todas las reglas y regulaciones de San Diego Family Dermatology. Yo entiendo que si no me presento a una cita, ya no sere elegible para el programa de escala en efectivo y se me cobrara la tarifa completa en el futuro. Por la presente reconozco que he leído la información anterior y la entiendo.