• APLICACIÓN DE ESCALA DE TARIFAS

    (Se aplica únicamente a los procedimientos médicamente necesarios; cosméticos excluidos)
  • Fecha de nacimiento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Tienes seguro?*
  • Teléfono Principal:*
  •  -
  • Teléfono alternativo:
  •  -
  • Miembros del hogar (Incluya a usted mismo, a cualquier persona que contribuya a los ingresos del hogar, y cualquier dependiente que reclamaría en su declaración de impuestos federales.)*
    Rows
  • Ingresos del hogar provenientes del empleo (Incluya salarios brutos / antes de impuestos para usted y todas las personas que figuran en los Miembros del Hogar arriba.) Si ninguno, ponga 0.*
    Rows
  • Otros Ingresos del Hogar (Incluya los ingresos brutos / antes de impuestos para usted y todas las personas que figuran en los Miembros del Hogar arriba. Circule S por semana, M por mes, A por año). Si ninguno, ponga 0.*
    Rows

  • Por el presente, juro o afirmo que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Estoy de acuerdo en que cualquier información engañosa o falsificada, y / u omisiones pueden descalificarme de una consideración adicional para el programa de tarifas corrientes y que si cualquier información que he proporcionado se encuentra para ser falsa, seré responsable por la diferencia en honorarios. Además, estoy de acuerdo en informar a San Diego Family Dermatology si hay un cambio significativo en mis ingresos. Si la aceptación del programa de honorarios corrientes se obtiene bajo esta solicitud, cumpliré con todas las reglas y regulaciones de San Diego Family Dermatology. Yo entiendo que si no me presento a una cita, ya no sere elegible para el programa de escala en efectivo y se me cobrara la tarifa completa en el futuro. Por la presente reconozco que he leído la información anterior y la entiendo.

  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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