Formulaire télémédecine

Formulaire télémédecine

Hôpital vétérinaire de Mont-Laurier
Votre nom*

PrénomNom
Adresse e-mail*
exemple@exemple.com
Téléphone*

IndicatifTéléphone
Êtes-vous déjà venu(e) à notre hôpital?*

OuiNon
Êtes-vous résident de la MRC d'Antoine-Labelle (seuls les clients de cette MRC sont acceptés)*

OuiNon
Adresse (si nouveau client)

Adresse de la rue

Adresse de la rue (2ème ligne)

VilleÉtat/Région

Code Postal
Votre animal a-t-il un dossier à notre clinique?

OuiNon
Nom de votre animal*
Sexe*
Stérilisé(e)*
Espèce*
Race*
Couleur*
Âge*
Préciser années, mois ou semaines.
Poids (préciser lbs ou kg)*
Si aucun poids récent n'est au dossier de votre animal, il faut avoir un poids à jour de votre animal pour pouvoir prescrire.
Vaccins reçus CHIEN

BaseLeptosprioseRageBordetellaLymeAutre
Vaccins reçus CHATS

BaseLeucémieRageAutre
Date(s) de rappel de vaccins
Médication actuelle
Antiparasitaire, anti-inflammatoire ou toute autre médication
État général
Appétit
Soif
Urine

NormaleAnormaleAutre
Selles

NormalesAnormalesDiarrhéeConstipationAutre
Alimentation
Nourriture actuelle
Raison de consultation ou de demande d'informations*
Vous devez inscrire l'histoire, les détails du problème et ce qui vous inquiète
Durée du problème*
Commentaires ou questionnements
Photos des lésions/anomalies

Parcourir les fichiers
Il est FORTEMENT conseillé d'inclure les photos des anomalies de votre animal (ex: blessure, plaie, oreille avec otite suspectée, etc.) Cancelof
Je désire faire la prévention des puces et/ou des tiques du mois de mars à novembre (la prévention des tiques est maintenant commencée. Plusieurs cas de maladie de Lyme chez le chien ont été rapportés dans la région).*

OuiNonAutre
Je désire vermifuger mon animal (traitement ou prévention des vers intestinaux)*

OuiNonAutre
Je désire faire la prévention du vers du coeur à partir de mai (le vers du coeur est transmis par les moustiques. Quelques cas confirmés ont été rapportés dans la région).*

OuiNonN/A si chat
Si la condition de mon animal n'est pas urgente, je suis intéressé à la télémédecine vétérinaire (consultation vidéo à distance) au coût de 60$ + taxes?.*

OuiNon
Si vous avez répondu ''Oui'' pour la télémédecine, vous recevrez sous peu un courriel avec toutes les instructions. Veuillez SVP surveiller l'arrivée de ce courriel (il est à noter qu'il puisse être dans vos courriels indésirables).
Si vous désirez être informés des derniers développements concernant le domaine vétérinaire et l'impact sur les services rendus, vous pouvez suivre la Page Facebook de l'Hôpital vétérinaire de Mont-Laurier.
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