Formulaire télémédecine

Formulaire télémédecine

Hôpital vétérinaire de Mont-Laurier
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exemple@exemple.com
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IndicatifTéléphone
Êtes-vous déjà venu(e) à notre hôpital?
Êtes-vous résident de la MRC d'Antoine-Labelle (seuls les clients de cette MRC sont acceptés)
Adresse (si nouveau client)

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Adresse de la rue (2ème ligne)

VilleÉtat/Région

Code Postal
Votre animal a-t-il un dossier à notre clinique?
Nom de votre animal
Sexe
Stérilisé(e)
Espèce
Race
Couleur
Âge
Préciser années, mois ou semaines.
Poids (préciser lbs ou kg)
Si aucun poids récent n'est au dossier de votre animal, il faut avoir un poids à jour de votre animal pour pouvoir prescrire.
Vaccins reçus CHIEN

Other
Vaccins reçus CHATS

Other
Date(s) de rappel de vaccins
Médication actuelle
Antiparasitaire, anti-inflammatoire ou toute autre médication
État général
Appétit
Soif
Urine

Other
Selles

Other
Alimentation
Nourriture actuelle
Raison de consultation ou de demande d'informations
Vous devez inscrire l'histoire, les détails du problème et ce qui vous inquiète
Durée du problème
Commentaires ou questionnements
Photos des lésions/anomalies

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Il est FORTEMENT conseillé d'inclure les photos des anomalies de votre animal (ex: blessure, plaie, oreille avec otite suspectée, etc.) Cancelof
Je désire faire la prévention des puces et/ou des tiques du mois de mars à novembre (la prévention des tiques est maintenant commencée. Plusieurs cas de maladie de Lyme chez le chien ont été rapportés dans la région).

Other
Je désire vermifuger mon animal (traitement ou prévention des vers intestinaux)

Other
Je désire faire la prévention du vers du coeur à partir de mai (le vers du coeur est transmis par les moustiques. Quelques cas confirmés ont été rapportés dans la région).
Si la condition de mon animal n'est pas urgente, je suis intéressé à la télémédecine vétérinaire (consultation vidéo à distance) au coût de 60$ + taxes?.
Si vous avez répondu ''Oui'' pour la télémédecine, vous recevrez sous peu un courriel avec toutes les instructions. Veuillez SVP surveiller l'arrivée de ce courriel (il est à noter qu'il puisse être dans vos courriels indésirables).
Si vous désirez être informés des derniers développements concernant le domaine vétérinaire et l'impact sur les services rendus, vous pouvez suivre la Page Facebook de l'Hôpital vétérinaire de Mont-Laurier.
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