אני, מבקש 1
אני מצהיר כי שכרתי דירת מגורים ב:
אני, מבקש 2
אני/ו מבקש/ים להעביר את הסיוע לחשבון השייך לי/נו או למשכיר
ולראיה באתי על החתום:
אני הח"מ מאשר/ת בזה כי הנ"ל חתם/מו על הצהרה זו בפני לאחר שקרא/ו אותה והסברתי להם את תוכנה:
הנני/ו מאשר/ים קבלת העתק מכתב ההתחייבות לאחר שחתמתי/נו עליו: