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  • INFORMACIÓN DEL PACIENTE

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  • EMERGENCIA / INFORMACIÓN DE CONTACTO DE LA PERSONA MÁS APROPIADA

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  • INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE


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  • INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO

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  • La Reserva de Salud de los E.U., y el Servicio de Administración solicitan la siguiente información:



  • Evaluación del hogar y aplicación de escala

  • Nombre del paciente

    {name}

     

  • Por favor anexe copias de los siguientes documentos: reembolso de impuestos del año anterior, talones de cheque de los dosúltimos períodos de pago, los cheques de desempleo del mes anterior, comprobante de cualquier otro ingreso económico en elhogar (seguro social, SSI, manutención infantil, pensión alimenticia, pensión o retiro, beneficios de veterano, compensaciónlaboral del trabajador, asistencia pública o beneficios de desempleo para todos los miembros del hogar). Si es usted un trabajadorindependiente, por favor anexe el reembolso de los impuestos más recientes. Por favor tenga en cuenta: que al no proveer ladocumentación completa esto resultará en no aplicarle el descuento apropiado según la tabulación, por lo que el paciente será responsable de todos los cargos en su servicio. Este es un requisito de subvención y si es posible, denos un estimado de lo que recibe semanalmente, mensualmente o anualmente.

  • Si dijo que sí, por favor especifique el tipo de negocio y el ingreso neto E incluya una copia de la forma de impuestos 1040 del año pasado:

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  • ESTOY DE ACUERDO QUE LA INFORMACIÓN ARRIBA MENCIONADA ES CORRECTA Y QUE TODAS LAS FUENTES DE INGRESO HAN SIDO REPORTADAS. INFORMARÉ CUALQUIER CAMBIO DE INGRESOS Y VOLVERÉ A APLICAR CADA SEIS MESES AUN CUANDO NO HAYA CAMBIO. EL INCUMPLIMIENTO DE ESTAS CONDICIONES PUEDE DESCALIFICARME PARA RECIBIR DEDUCCIONES FUTURAS EN KCHC.

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  • Consentimiento para recibir tratamiento

  • Nombre Del Paciente

    {name}

    Fecha De Nacimiento

    {dateOf}

     

    Doy mi consentimiento y autorizo los servicios de cuidado de la salud que incluyen la evaluación, la consejería y otro tratamiento recomendado por los proveedores médicos del Centro de Salud Comunitario de Kenosha, Inc. Comprendo que estos procedimientos pueden incluir diagnósticos rutinarios(pruebas), radiología(Rayos X), pruebas de laboratorio, administración de medicamentos y administración anestésica.

    He leído la forma de consentimiento, o se me ha leído y he comprendido su contenido. Las preguntas que he tenido se me han respondido a satisfacción.

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  • Esta sección debe ser completada por el padre, madre o tutor legal de un menor de 18 años.

    Yo certifico ser el padre, madre o tutor legal del menor mencionado anteriormente. Si no me es posible acompañar a mi hijo(a), doy mi permiso para que el(los) individuo(s) nombrado(s) a continuación acompañe(n)
    a mi hijo(a) en su(s) cita(s) médica(s): 

    Para pacientes mayores de 18 anos: Doy permiso a la persona(s) nombrada aquí para llamar a KCHC con respecto a citas y los aspectos financieros.





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  • El presente consentimiento deberá ser considerado efectivo hasta que sea rescindido o revocado.

  • Acuerdo De Consentimiento Informado De Telesalud

  • La telesalud es la prestación de servicios de atención médica (médica, salud conductual, dental) utilizando sistemas electrónicos de audio y visuales interactivos entre un proveedor y un paciente que no están en la misma ubicación física. Estos servicios también puede n incluir prescripción electrónica, programación de citas, comunicación por correo o chat electrónicos, programación electrónica y distribución de materiales educativos para pacientes.

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  • Doy mi consentimiento para {nombreDel10} (fecha de nacimiento: {fechaDe}) para participar en servicios de telesalud con Kenosha Community Health Center. Entiendo y estoy de acuerdo con lo siguiente durante la duración de los servicios de telesalud con Kenosha Community Health Center:

    1. Tengo derecho a retener o eliminar el consentimiento para los servicios de telesalud en cualquier momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento futuro, ni poner en peligro la pérdida o el retiro de los beneficios del programa para los que de otro modo sería elegible.

    2. Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información personal también se aplican a la telesalud. Como tal, entiendo que la información divulgada por mí durante el curso de mis sesiones es confidencial, tal como lo sería si estuviera en la clínica. Entiendo que mi proveedor seguirá las leyes de informes obligatorios durante las visitas de telesalud.

    3. Entiendo que las visitas de telesalud se transmiten a través de plataformas aprobadas por HIPAA y que los proveedores tomarán todas las medidas razonables para garantizar que se mantenga la privacidad durante las citas de telesalud. Es mi responsabilidad asegurarme de que accedo a Internet a través de medios seguros y que estoy en un lugar privado para llevar a cabo mi sesión para mantener la privacidad.

    4. Entiendo que ciertas situaciones, incluyendo emergencias y crisis, son inapropiadas para los servicios de telesalud. Si estoy en crisis o en una emergencia, debo llamar inmediatamente al 911 o ir al hospital o centro de crisis más cercano. Es posible que el proveedor no pueda brindar tratamiento médico utilizando equipos electrónicos interactivos ni proporcionar ni coordinar la atención de emergencia que pueda necesitar.

    5. Entiendo que existen riesgos y consecuencias de la telesalud, incluida, entre otras, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi proveedor, de que: la transmisión de mi información médica podría verse interrumpida o distorsionada por fallas técnicas; la transmisión de mi información médica podría ser interrumpida por personas no autorizadas; y / o el almacenamiento electrónico de mi información médica puede ser accedido por personas no autorizadas.

    6. Entiendo que los servicios y la atención basados en telesalud pueden no ser tan completos como los servicios presenciales y que no todas las intervenciones terapéuticas, servicios o pacientes son apropiados para los servicios de telesalud. También entiendo que si mi proveedor cree que recibiría un mejor servicio de otra forma (por ejemplo, servicios presenciales), se me derivará a un proveedor que pueda proporcionar dichos servicios en mi área.

    7. Entiendo que la falta de acceso a toda la información que podría estar disponible en una visita cara a cara, pero no en una sesión de telesalud, puede dar lugar a errores de juicio. Las demoras en la evaluación y el tratamiento médicos pueden ocurrir debido a deficiencias o fallas del equipo.

    8. Entiendo que puede realizarse un examen limitado durante la videoconferencia y que las pruebas de laboratorio y de otro tipo no están disponibles a través de telesalud.

    9. Tengo derecho a pedirle a mi proveedor de atención médica que suspenda la conferencia en cualquier momento.

    10. Entiendo que mi proveedor no registrará ninguna parte de la visita de telesalud y acepto no registrar ninguna parte de la visita.

    11. Entiendo que mi proveedor documentará en mi historial médico como si la visita se realizara en persona con solo la información adicional requerida para la facturación de telesalud.

    12. Entiendo que a mí o a mi seguro se me facturará según lo autorice mi seguro y / o mi plan de tarifas móviles. El departamento de facturación respondió satisfactoriamente a mis preguntas sobre facturación.

  • Doy mi consentimiento para participar en telesalud con Kenosha Community Health Center como parte de mi evaluación y tratamiento de atención médica. Entiendo que "telesalud" incluye la práctica de la prestación de atención médica, diagnóstico, consulta, tratamiento, transferencia de datos médicos y educación mediante audio, video o comunicaciones de datos interactivos. He leído este documento y entiendo el riesgo y los beneficios de los servicios de telesalud y me han respondido satisfactoriamente mis preguntas sobre los servicios.

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  • Forma para la asignación de beneficios

  • Nombre del paciente

    {name}

    Fecha de nacimiento

    {dateOf}

    Por la presente autorizo y dirijo a mi compañía de seguro(s), incluyendo Medicare, Medicaid, seguro privado y cualquier otro seguro de salud, médico o dental, para que emita el o los cheque(s) de pago dirigido(s) al Centro de Salud Comunitario de Kenosha Inc., por los servicios rendidos a mi persona o a mis dependientes independientemente de mis beneficios de seguro, si es que los hubiere. Entiendo que soy responsable por cualquier cantidad que no sea cubierta por el seguro.

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  • Acuse de recibo sobrela Notificación de las Prácticas de Privacidad

  • Nombre del paciente

    {name}

    Fecha de nacimiento

    {dateOf}

    Mediante la presente reconozco que recibí una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad junto con la información acerca de cómo el Centro de Salud Comunitario de Kenosha Inc. ("KCHC", por sus siglas en inglés) puede utilizar y divulgar mi información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) y sobre mis derechos y deberes de KCHC bajo la Ley de responsabilidad y transferibilidad de los seguros médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act ["HIPAA"]). Entiendo también que puedo pedir copias adicionales a KCHC de la notificación sobre las prácticas de privacidad si así lo deseo.

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  • Acuse de recibo sobre la Notificación de las Prácticas de Privacidad

  • Al firmar esta forma, acepto el haber recibido los siguientes documentos:

    1. Carta de bienvenida para el paciente

    2. Política de Inasistencias

    3. Cita Perdida Si No Confirma

    4. Declaración de no Discriminación

    5. Acceso depués de horas

    6. Razones para el cese de servicios del paciente

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