COVID-19 Mobile Testing

1
For Your Protection // Para Su Protección* This field is required.Malibu Foundation and CORE are NON-GOVERNMENT ORGANIZATIONS. We do not share any of you information with any government agencies. // Este campo es obligatorio. Malibu Foundation y CORE son ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES. No compartimos su información con ninguna agencia gubernamental. This questionnaire is NOT INTENDED for the diagnosis or treatment of disease or other conditions, including COVID-19. This system is intended only for people who are currently reside in the Woolsey Fire-affected area. // Este cuestionario NO ESTÁ PREVISTO para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades u otras afecciones. Este sistema está destinado solo a personas que actualmente residen en el área afectada por el Woosley Fire. All provided medical information on assessment forms will be kept confidential by Malibu Urgent Care, and all information from this survey/questionnaire will be kept confidential by the Malibu Foundation and CORE. // Malibu Urgent Care mantendrá la confidencialidad de toda la información médica proporcionada en los formularios de evaluación, y Malibu Foundation y CORE mantendrán la confidencialidad de toda la información de esta encuesta / cuestionario. If you are experiencing a life-threatening emergency, please call 911 immediately. This system does not replace the judgment of healthcare professionals or the performance of any clinical assessment. To provide information on the right level of care, we are going to ask you a series of questions. // Si tiene una emergencia que pone en peligro la vida, llame al 911 de inmediato. Este sistema no reemplaza el juicio de los profesionales de la salud ni el desempeño de ninguna evaluación clínica. Para proporcionar la información adecuada, le haremos unas preguntas a continuación. If you understand and agree, please select "Yes." // Si acepta estos términos, seleccione "Sí".
YES // SINO
2
Do you work or live in Malibu, CA or a Woolsey Fire-affected area? // ¿Usted trabaja o vive en Malibu, CA o en alguna área afectada debido al Woolsey Fire?* This field is required.
YES // SINO
3
How many family members or people do you live with, not including yourself? // ¿Con cuántos familiares o personas vive, sin incluirse usted mismo?* This field is required.
4
Do you have health insurance? // ¿Usted tiene seguro medico?* This field is required.
YES // SINO
5
Do you have symptoms of COVID-19 such as coughing, fever, or shortness of breath? // ¿Usted tiene algún simptoma del COVID-19 como tos, calentura, o falta de aliento?* This field is required.
YES // SINO
6
Address // Información de Residencia* This field is required.
Street Address // Direccion
Street Address Line 2 // Direccion 2
City // Cuidad
State // Estado
Zip Code // Código Postal
Please Select
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Dominican Republic
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Grenada
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Guatemala
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Tokelau
Tonga
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United Kingdom
United States
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Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
7
Mobile Phone Number // Numero de Telefono Celular* This field is required.Please enter a mobile phone number. We will be sending you a text message to confirm the time and location that our mobile testing service will come to your area. // Por favor, introduzca un número de teléfono móvil. Le enviaremos un mensaje de texto para confirmar la hora y el lugar en que nuestro servicio de pruebas móviles llegará a su área.
Area Code // Codigo de area
Phone Number // Numero de Teléfono
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Email (NOT REQUIRED) // Correo electrónico (NO REQUERIDO)If you would like to receive information about testing time and location by email, please enter your email address. // Si desea recibir información sobre la hora y la ubicación de las pruebas por correo electrónico, ingrese su dirección de correo electrónico.
example@example.com // ejemplo@ejemplo.com
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Contact Tracing // Seguimientos de Contacto* This field is required.Please enter the name and phone number (or email address) of every person you know that you've recently had contact with. If you test positive, those who you’ve been in contact with may be at risk. For the safety of people close to you and your community, we can reach out and provide testing to these people. // Ingrese el nombre y el número de teléfono (o la dirección de correo electrónico) de cada persona que conozca que haya estado cerca de usted recientemente. Si su resultado es positivo, las personas con las que ha estado en contacto pueden estar en riesgo. Para la seguridad de las personas cercanas a usted y su comunidad, nos comunicaremos con ellos y les brindaremos pruebas.
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Appointment* This field is required.
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