PPDB SMA AL-AZHAR MENGANTI GRESIK

SMA AL-AZHAR MENGANTI

Jln Raya Menganti Krajan No. 474
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
DATA PESERTA DIDIK
NIK Peserta Didik (NIK ada di Kartu Keluarga)*
Nama Calon Peserta Didik*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*

MonthDayYear
Date
Jenis Kelaminn*

Laki lakiPerempuan
Alamat Peserta didik*

Jalan Desa RT RW Kecamatan

Street Address Line 2

KabProvinsi

Postal / Zip CodeCountry
DATA SEKOLAH
Asal Sekolah SMP / MTs*
Alamat Sekolah Asal*
Tahun Ijazah
Prestasi yang pernah diraih akademik/non akademik*
DATA ORANG TUA/WALI
Nama Ayah*
Pekerjaan*
No. Telp./ Handphone / WA*
Nama Ibu*
Pekerjaan*
No. Telp./ Handphone / WA*
DATA PILIHAN PROGRAM KELAS YANG AKAN DIAMBIL
Pilihan 1*
pilih salah satu
Pilihan 2*
pilih salah satu
Should be Empty: