Servicio al Paciente ID Renal
Pasaporte a Tu Salud Renal ID
Nombre
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Apellido Paterno
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Apellido Materno
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Fecha-Nacimiento
Edad
Dirección Postal Pueblo Zip Code
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Pueblo
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Telefono
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Email
Unidad Renal
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Pueblo Unidad Renal
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Dias de Tratamiento
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Toda la Semana
Turno Tratamiento
Turno 1
Turno 2
Turno 3
N/A
Modalidad de Tratamiento
*
Hemodiálisis
Diálisis Peritoneal
Trasplante de Riñón
Estadios
N/A
Paciente Diabetico
Paciente Diabetico
Tiene Vacuna del COVID-19
Si
No
Fecha Primera Dosis Vacuna COVID19
Fecha Segunda Dosis Vacuna COVID19
Servicios Solicitados
*
Información del Pasaporte a Tu Salud Renal
Seguimiento Status ID Pasaporte Renal
Duplicado ID Renal
N/A
Otros :
Foto del Paciente Renal
*
Firma del Paciente o Encargado
*
Enviar
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