ZOBOZDRAVSTVO IN IMPLANTOLOGIJA SEKULIĆ
Vprašalnik o zdravju in ustni higieni
Ime in priimek
Spol
Datum rojstva
-
Month
-
Day
Year
Date
Telefon
Izobrazba-poklic
Zakonski stan
Naslov
Ime, priimek, naslov ter telefon osebe, na katero se lahko obrnemo, če bi se tekom vašega obiska pri nas zgodilo kaj nepričakovanega
VPRAŠALNIK O ZDRAVJU IN USTNI HIGIENI
Kdaj ste bili nazadnje pri zobozdravniku?
Kdaj so vam nazadnje čistili zobne obloge (kamen)?
Ali imate prisotne bolezni ustne votline v ožji družini (izguba zob, parodontalna bolezen, obsežnejši posegi)?
Kaj uporabljate pri ustni higieni?
Krtačka (mehka, trda)
Pasta
Medzobna krtačka
Nitka
Ustna voda
Ustna prha
Električna-sonična ščetka
Drugo
Kako pogosto na dan ščetkate?
Kako pogosto uporabljate preparate za čiščenje medzobnih prostorov (nitka, medzobna ščetka)?
Ali opažate krvavitev pri čiščenju? Kako pogosto?
Ali imate občutek suhih ali pekočih ust?
Da
Ne
Opažate moteč zadah iz ust?
Da
Ne
Ali težko odpirate usta?
Da
Ne
Ali težko dihate skozi nos?
Da
Ne
Ali imate težave pri požiranju sline?
Da
Ne
Ali težko dlje časa sedite v istem položaju?
Da
Ne
Ali ste zadovoljni z izgledom oz stanjem zob?
Da
Ne
Če ste na prejšnje vprašanje odgovorili z NE, kaj vas moti?
Bolečina
Izgled
Barva
Svetlost
Oblika
Premalo zob
Ugriz
Oteženo uživanje hrane
Nestabilna proteza
Majavost zob
Vidnost zobnih vratov
Preveč vidna dlesen
Skelenje
Manjkajoči zobje
Drugo
Ali jemljete zdravila proti strjevanju krvi?
Da
Ne
Če DA, katera?
Ali ste se kdaj zdravili zaradi osteoporoze ali kostnih metastaz raka prostate, dojke?
Da
Ne
Ali ste že kdaj dobili lokalno anestezijo?
Da
Ne
Ali ste po lokalni anesteziji imeli kakšne stranske učinke?
Ali imate alergijo na zdravilo ali snov?
Ali se zdravite oz. ste se kdaj zdravili
Okvara srčnih zaklopk
Prirojene srčne okvare
Bronhiektazije
Bolezni ščitnice
Sladkorna bolezen (tip I, II, nosečniška)
Sinusitis
Umetna srčna zaklopka
Srčni pacemaker
Psihiatrično zdravljenje
Epilepsija
Povečane bezgavke
Gastrointestinalni ulkus
Visok krvni pritiska
Pljučni “shunt”
Endokarditis
Alergijske težave
Stalen kašelj
Hepatitis
TBC
Astma
KOPB
Levkemija
Malignom
Anemija
Glavkom
Kandidiaza oz. druge glivične okužbe
Spolno prenosljive bolezni
Bolezni mišičnoskeletnega sistema
Degenerativne bolezni živčevja
Migrena
Avtoimune bolezni
Drugo
Če DA, kdaj, koliko časa, zdravila...
Katera zdravila jemljete pogosto oz. redno?
Kdaj ste bili nazadnje pri svojem osebnem zdravniku?
Prosimo, navedite ime, priimek, naslov oz. ustanovo ter telefon vašega osebnega zdravnika
Ali jemljete prehranska dopolnila? Če da, katera?
Ali se poslužujete zdravljenja z alternativno medicino? Če DA, s čim?
Ali ste že kdaj imeli herpes ali druge razjede na ustni sluznici?
Da
Ne
Ali ste že bili kdaj na zdravljenju bolezni obzobnih tkiv?
Da
ne
Ali so vas že kdaj operirali na področju ustne votline?
Odstranitev zoba
Tumorji
Koreninska zdravljenja
Apikotomija
Reženjska operacija
Regenerativna ali mukogingivalna kirurgija
Podaljšanje klinične krone
Vstavitev zobnega vsadka
Dvig sinusnega dna
Dograditev kosti
Ali ste kdaj nosili ortodontski aparat? Če DA, kakšen in koliko časa? Ali ste nosili oz. nosite retener?
Ali imate kakšen protetični nadomestek? Če DA, kakšen, koliko časa...?
Ali ste noseči oz. dojite?
Ali kadite? Če DA, koliko?
Ali imate katero od sledečih navad oz. razvad?
Zobotrebci
Kajenje pipe ali cigar
Grizenje nohtov
Pitje alkohola
Pitje kave
Sladkarije
Gazirane oz. sladke pijače
Uživanje agrumov oz. kislega sadja
Drugo
Ali imate kakšne posebne prehranske navade?
Ali imate strah pred posegi ali slabe izkušnje pri zobozdravniku?
Da
Ne
Za namene načrtovanja in spremljanja zdravljenja, sprememb ter za demonstrativne namene uporabljamo tudi fotodokumentacijo. Ali se strinjate s tem, da uporabljamo fotografije v te namene?
Da
Ne
Drugo
Datum
-
Month
-
Day
Year
Date
Podpis pacienta
Clear
Podpis terapevta
Clear
Submit
Should be Empty: