Let op: u mag ook "nee" invullen bij de laatste vraag als uw huisgenoot een recente negatieve PCR test uitslag heeft (geen antigeen- of zelftest)
*(verplichte quarantaine, vanwege nauw contact met iemand waarbij het virus is vastgesteld, of omdat u korter dan 10 dagen geleden in een regio bent geweest met code oranje of rood)
Dank voor uw medewerking.
Mochten er voor uw afspraak veranderingen optreden in uw gezondheid neemt u dan s.v.p. voor de zekerheid contact met ons op of vult u het formulier opnieuw in.