Wniosek o przyjęcie Promyczki opieka nad dziećmi do lat 3
Kontakt: tel.536766921 , email: Promyczkilegnica@gmail.com, adres: ul. Biskupia 1, 59-220 Legnica
Dane rodzinne dziecka
*
Imię
Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
*
PESEL dziecka
*
Adres dziecka
*
Adres
Adres linia 2
Miasto
Stan / prowincja
Kod pocztowy / ZIP
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych
*
Adres rodziców (jeżeli jest inny niż dziecka)
Adres
Adres linia 2
Miasto
Stan / prowincja
Kod pocztowy / ZIP
Email kontaktowy
*
example@example.com
Numer telefonu do kontaktu
*
-
Nr kierunkowy
Numer telefonu
Preferowana data rozpoczęcia opieki
*
-
Dzień
-
Miesiąc
Rok
Data
Preferowane godziny pobytu dziecka
*
Preferowany pobyt dziecka
*
Pakiet Pełny do 10h dziennie
Pakiet do 90h w miesiącu
Pakiet do 60h w miesiącu (od 9.00-12.00)
Pakiet adaptacyjny do 30h w miesiącu (tylko jeden miesiąc)
W przypadku pakietów godzinowych lub mobilnej niani wybierz dni pobytu
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Inne
Czy dziecko znajduje się pod opieką specjalisty z powodu stanu zdrowia/niepełnosprawności?
*
Tak
Nie
Potrzeby/umiejętności (zaznacz właściwe)
*
Dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka
Dziecko będzie leżakowało
Dziecko jest karmione piersią
Dziecko jest karmione butelką
Dziecko używa pampersów
Dziecko używa smoczka
Dziecko zasypia samodzielnie
Dziecko je samodzielnie
Dziecko ubiera się samodzielnie
Inne
Jakie są upodobania żywieniowe dziecka. Co lubi jeść, czego nie lubi, konsystencja, ulubione potrawy
*
Posiadane alergie/nietolerancja pokarmowe
*
Na czym najbardziej Państwu zależy, jeżeli chodzi o rozwój dziecka?
*
Jakich informacji spodziewają się Państwo podczas kontaktu z opiekunami?
*
Inne oczekiwania, dowolne uwagi
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
Prześlij
Should be Empty: