「ふらっと」利用者情報登録
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どっちもない
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当事者
家族
学校関係
行政・医療・福祉関係
一般
利用目的
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相談
居場所
見学
情報収集
ご相談されたい内容
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ひきこもり
不登校
進学・就職について
精神疾患について
人間関係について
そのほか
最終学歴（中退含む）
小学校
中学校
高校
訓練校・専門学校
大学
大学院
最終学歴について
在学中
休学中
中退
卒業
学校生活(出典：河村,1999)
Rows
あてはまる
どちらかといえばあてはまる
どちらともいえない
どちらかといえばあてはまらない
あてはまらない
クラスの中で孤独感を覚えることがあった
クラスの中で浮いていること感じることがあった
クラスで班を作るとき、班に入れず残ることがあった
休み時間に一人でいることが多かった
クラスメートから耐えられない悪ふざけをされることがあった
クラスや部活でからかわれたり、ばかにされることがあった
クラスの人から無視されることがあった
周りの目が気になって不安や緊張を覚えることがあった
クラブの仲間から無視されることがあった
授業中に発言するとき、冷やかされることがあった
学生生活で充実感や満足感を覚えることがあった
学校やクラブで周りから注目されるような経験をした
クラスの中で存在感があったと思う
クラスで行う活動に積極的に取り組んでいた
クラスやクラブの活動でリーダーシップをとることがあった
勉強や運動などで友人から認められていたと思う
学校内で自分を認めてくれる先生がいたと思う
在籍している学校に満足していた
仲の良いグループの中では中心的なメンバーであった
学校内に自分の本音や悩みを話せる友人がいた
精神科・心療内科での受診
あり
なし
通院先・診断名・症状
ご相談されたいことや拝領を希望されることを具体的に書いてください
生活・暮らしに関しての質問
同居者
祖父
祖母
父
母
兄
姉
弟
妹
親戚
その他
配偶者・パートナー
一人暮らし、同居者がいない
悩みことを相談する相手が近くにいますか
はい
いいえ
お困り事
身体の病気
精神の不安定
アディクション
自死企図
経済的困窮
多重・過重債務
就職活動・定着困難
生活習慣の乱れ
家族関係・家族の問題
学校や職場の人間関係
自己肯定感低い
コミュニケーションが苦手
家族関係(出典：河越2015,山内2008)
Rows
あてはまる
どちらかといえばあてはまる
どちらともいえない
どちらかといえばあてはまらない
あてはまらない
親にいい子だと思われているか不安
親に好かれているかどうか心配
親に気に入られるようにしている
親の言うことが気になる
親にもっと相手をしてもらいたい
あなたの良いところだけを親に見てほしい
親に否定的な言葉を言われる
親に反抗する
親に他の子や兄弟、姉妹に比較される
親に相談するのは好きではない
親とお互いにつらく当たることがある
私の両親は話していてもすぐにけんかになる
私の両親はお互いにつらく当たることがある
私の両親が離婚しないのは生活の安定のためである
私の両親が離婚しないのは一人で生きる自信がないからである
自分をよく理解するためには、これから「自己肯定感」心理テストをやってみません（40問）？
はい
いいえ
自己肯定感尺度(出典：平石,1990)
Rows
あてはまる
どちらかといえばあてはまる
どちらともいえない
どちらかといえばあてはまらない
あてはまらない
他人にこころを閉ざしているような気がする
人を信用しない
他人とのお間に壁を作っている
他人に好意的になれない
人間関係を煩わしいと感じる
一人ぼっちだと感じる
友達と話していても全然通じず絶望している
友達と一緒にいてもさびしく悲しい
心から楽しいと思えない
人に対して自分のイメージを悪くしないか恐れている
他人の目にどう映るかを意識すると身動きできなくなる
他人に自分の良いイメージだけを印象付けようとしている
人から何か言われないか変な目で見られないか気にする
自分は他人より劣っているか優れているかを気にしている
無理して人に合わせようとして窮屈な思いをしている
人に気を使いすぎて疲れる
精神的に楽な気分である
自分はのびのび生きている
充実感がある
わだかまりがなくスカッとしている
自分の好きなことがやれている
生活が楽しい
人前でもありのままの自分を出せる
人前でも自由に感じたまま言える
疑問だと感じたら堂々と言える
自主的に友人に話しかける
納得いくまで相手と話し合うようにしている
友達と真剣に話し合う
相手に気を配りながら自分の言いたいことを言える
張り合いがありやる気が出ている
良い面を伸ばそうとしている
前向きに物事に取り組んでいる
夢がかなえようと意欲に燃えている
自分の個性を受け入れている
自分をありのままに認められている
私なりの人生があってもよい
個性を大切にしている
自分のやりたいことがわからない
自分には目標がない
総得点
自己肯定感：低い 40～80, やや低い 81～120,
やや高い 121～160, 高い 161～200
面談やカウンセリングを希望していますか？
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