「ふらっと」利用者情報登録

名前*

氏名

性別*

生年月日*

住所*

メール*

連絡番号

利用枠*

利用目的*

相談居場所見学情報収集

ご相談されたい内容*

最終学歴（中退含む）

最終学歴について

学校生活(出典：河村,1999)

	あてはまる	どちらかといえばあてはまる	どちらともいえない	どちらかといえばあてはまらない	あてはまらない
クラスの中で孤独感を覚えることがあった
クラスの中で浮いていること感じることがあった
クラスで班を作るとき、班に入れず残ることがあった
休み時間に一人でいることが多かった
クラスメートから耐えられない悪ふざけをされることがあった
クラスや部活でからかわれたり、ばかにされることがあった
クラスの人から無視されることがあった
周りの目が気になって不安や緊張を覚えることがあった
クラブの仲間から無視されることがあった
授業中に発言するとき、冷やかされることがあった
学生生活で充実感や満足感を覚えることがあった
学校やクラブで周りから注目されるような経験をした
クラスの中で存在感があったと思う
クラスで行う活動に積極的に取り組んでいた
クラスやクラブの活動でリーダーシップをとることがあった
勉強や運動などで友人から認められていたと思う
学校内で自分を認めてくれる先生がいたと思う
在籍している学校に満足していた
仲の良いグループの中では中心的なメンバーであった
学校内に自分の本音や悩みを話せる友人がいた

精神科・心療内科での受診

通院先・診断名・症状

ご相談されたいことや拝領を希望されることを具体的に書いてください

生活・暮らしに関しての質問

同居者

悩みことを相談する相手が近くにいますか

はいいいえ

お困り事

家族関係(出典：河越2015,山内2008)

	あてはまる	どちらかといえばあてはまる	どちらともいえない	どちらかといえばあてはまらない	あてはまらない
親にいい子だと思われているか不安
親に好かれているかどうか心配
親に気に入られるようにしている
親の言うことが気になる
親にもっと相手をしてもらいたい
あなたの良いところだけを親に見てほしい
親に否定的な言葉を言われる
親に反抗する
親に他の子や兄弟、姉妹に比較される
親に相談するのは好きではない
親とお互いにつらく当たることがある
私の両親は話していてもすぐにけんかになる
私の両親はお互いにつらく当たることがある
私の両親が離婚しないのは生活の安定のためである
私の両親が離婚しないのは一人で生きる自信がないからである

自分をよく理解するためには、これから「自己肯定感」心理テストをやってみません（40問）？

はいいいえ

自己肯定感尺度(出典：平石,1990)

	あてはまる	どちらかといえばあてはまる	どちらともいえない	どちらかといえばあてはまらない	あてはまらない
他人にこころを閉ざしているような気がする
人を信用しない
他人とのお間に壁を作っている
他人に好意的になれない
人間関係を煩わしいと感じる
一人ぼっちだと感じる
友達と話していても全然通じず絶望している
友達と一緒にいてもさびしく悲しい
心から楽しいと思えない
人に対して自分のイメージを悪くしないか恐れている
他人の目にどう映るかを意識すると身動きできなくなる
他人に自分の良いイメージだけを印象付けようとしている
人から何か言われないか変な目で見られないか気にする
自分は他人より劣っているか優れているかを気にしている
無理して人に合わせようとして窮屈な思いをしている
人に気を使いすぎて疲れる
精神的に楽な気分である
自分はのびのび生きている
充実感がある
わだかまりがなくスカッとしている
自分の好きなことがやれている
生活が楽しい
人前でもありのままの自分を出せる
人前でも自由に感じたまま言える
疑問だと感じたら堂々と言える
自主的に友人に話しかける
納得いくまで相手と話し合うようにしている
友達と真剣に話し合う
相手に気を配りながら自分の言いたいことを言える
張り合いがありやる気が出ている
良い面を伸ばそうとしている
前向きに物事に取り組んでいる
夢がかなえようと意欲に燃えている
自分の個性を受け入れている
自分をありのままに認められている
私なりの人生があってもよい
個性を大切にしている
自分のやりたいことがわからない
自分には目標がない

総得点

自己肯定感：低い 40～80, やや低い 81～120, やや高い 121～160, 高い 161～200　

面談やカウンセリングを希望していますか？

はいいいえ

面談の予約