Fiche d'inscription 2020-2021

DOSSIER D'INSCRIPTION 2020-2021

A remettre à la direction de l'AMC accompagnée du copie clu carnet de vaccination, de l'assurance RC d'une photo.

A cocher : *

RENOUVELLEMENT (1) NOUVELLE INSCRIPTION (2)

(1) Si renouvellement, indiquez le niveau 2019-2020 de votre enfant :

(2) Si nouvelle inscription, veuillez préciser le niveau d'arabe/coran de votre enfant :

ENFANT

NOM COMPLET *

NOM PRENOM

Date de naissance : *

Date

Niveau scolaire (école publique) 2020/2021 : *

REPRESENTANT LEGAL

SITUATION FAMILIALE *

Marié Célibataire Séparé Divorcé

Nom mère

Nom père

Profession mère

Profession père

Adresse

Numéro et rue

Adresse rue (2ème ligne)

Ville

Code Postal

Email mère

Email père

Téléphone domicile

Mobile mère

Mobile père

COURS

Les matières étudiées sont l’arabe, le Coran et l’éducation religieuse. La rentrée scolaire sera la semaine du 7 septembre et les cours se termineront fin juin. Les créneaux sont de 3h30 par semaine et les horaires, selon le créneau d’étude de votre enfant, sont soit de 9h à 12h30 soit de 13h30 à 17h.

Créneau souhaité *

mercredi après-midi samedi matin samedi après-midi dimanche matin dimanche après-midi

Note : Les créneaux sont limités par les places disponibles par niveau, donc votre souhait devra être confirmé par la coordination pédagogique. Si votre créneau souhaité n’est plus disponible, il vous sera proposé un autre créneau selon les places disponibles.

ENGAGEMENT FINANCIER

1) Je m'engage à verser les frais de scolarité annuel d'un montant de 400 euros. Cette somme est forfaitaire, payable en plusieurs fois. Ce montant est dû, peu importe le nombre de cours où votre enfant est présent.

Mode de règlement *

Espèces Chèque Prélèvement Carte bancaire

Règlement *

Totalité à l'inscription Plusieurs fois (1)

(1) Si paiement en plusieurs fois, indiquez le nombre de fois souhaité :

Notes : - en cas de règlement par espèces en plusieurs fois, un chèque de caution vous sera demandé.

Pour le paiement par chèque, ils seront encaissés à partir du 5 du chaque mois.

2) Je m’engage à verser un acompte d’un montant de 40 € par enfant, lors du dépôt du dossier. Cette somme sera déduite de la cotisation annuelle. L’encaissement de ce montant valide l’inscription de votre enfant et lui garantit une place dans l’établissement. En cas de désistement avant la rentrée scolaire, cette somme restera acquise au centre.

Note : En cas d’inscription de plusieurs enfants de la même fratrie, à partir du deuxième enfant, des réductions pourront vous être accordées sur la cotisation annuelle. La cotisation annuelle du 1er enfant sera de 400 €, pour le 2ème enfant 350 € et à partir du 3ème enfant, la somme de 300 €.

Une inscription implique un engagement financier ferme sur l’ensemble de l’année scolaire, même si la famille souhaite (ou est contrainte de) se désengager de la scolarité en cours d’année.

Fait à *

Le *

Date

Signature *

Clear

REGLEMENT INTERIEUR

Pour consulter le règlement cliquez sur "règlement intérieur" ci-dessous

Signature *

Clear

FICHE SANITAIRE

En cas d'urgence, un élève accidenté ou malade peut être transporté par les services de secours d'urgence vers l'hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l'hôpital qu'accompagner de sa famille.

En cas d'accident, l'établissement s'efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Nous vous prions de bien vouloir faciliter notre tâche en nous communiquant clairement vos numéros de téléphone.

Nom et numéro d'une personne susceptible de vous prévenir:

AUTORISATION D'INTERVENTION CHIRURGICALE

Nous soussignés, Monsieur et/ou Madame autorisons l'anesthésie de notre enfant au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aiguë à évolution rapide, il aurait à subir une intervention chirurgicale.

Signature

Clear

RENSEIGNEMENTS UTILES A CONNAITRE

SUIVI DE L'ENFANT

A remplir uniquement si vous êtes concernés

Orthophoniste:

Psychomotricien:

Allergies ou maladies connues :

Maladies chroniques :

Médicament :

En cas de PAI, merci de nous remettre un exemplaire en début d’année et de remettre le médicament au responsable pédagogique.

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné, Monsieur, Madame *

Responsable légal de l'enfant *

A cocher : *

N'autorise pas mon enfant à sortir seul de l'école pour regagner le domicile Autorise mon enfant à sortir seul de l'école pour regagner le domicile

A cocher : *

N'autorise pas à ce que mon enfant soit filmé ou photographié et que ce soit publié, Autorise à ce gue mon enfant soit filmé ou photographié et gue ce soit publié

Je décharge l'association de toute responsabilité sur mon enfant en dehors des heures de l'école sur le site.

Signature des tuteurs légaux *

Clear

Signature de la direction

Clear

ENGAGEMENT FINANCIER

Je soussigné(e)

autorise l'AMC, au titre de l'année scolaire 2020/2021, à prélever la somme de :

Signature

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MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Ce document est à compléter et à renvoyer daté et signé, accompagné d'un RIB comportant les mentions BIC - IBAN à l'adresse suivante Amicale des Musulmans Campinois - AMC 36, rue Eugène Varlin 94500 Champigny-sur-Marne

Noms et prénoms du débiteur:

Etablissement bancaire du débiteur : Nom de l'agence bancaire

Adresse de l'agence

Numéro et rue

Adresse rue (2ème ligne)

Ville

Code Postal

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la société AMC à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’association AMC.

Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez signée avec elle.

Référence Unique Mandat : RUM (Réservé au créancier)
Paiement : Récurrent

Titulaire du compte à débiter

Nom et prénom (*) :

Adresse (*) :

Ville :

Code Postal :

IBAN :

Veuillez compléter tous les champs (*) du mandat, joindre un RIB ou RICE, puis adresser l'ensemble au créancier.

Identifiant Créancier SEPA : FR76 3006 6100 1600 0202 1180 154

Nom : Amicale des Musulmans Campinois - A.M.C.

Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Note : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Note : une autorisation de prélèvement vous sera remise pour signature, merci de l'accompagner d'un Relevé d'Identité Bancaire (RIB).

A (*)

Le (*)

Date

Signature

Clear