Yo reconosco que recibi una copia del aviso de practicas de privacidad para la oficina de Valley Pediatric Dentistry. El aviso de practicas de privacidad describe los tipos de usos y la divulgación de mi información protegida de atención médica que pueda ocurrir en mi tratamiento, pago de servicios o en el desempeño de las operaciones de atención médica de la oficina. El avido de practicas de privasidad tambien describe mis derechos y las responsabilidades y deberes de esta oficina con respecto a mi información médica protegida. El Aviso de Prácticas de Privacidad también se publica en la instalación.
Valley Pediatric Dentistry reserva el derecho de cambiar las prácticas de privacidad que se describen en el Aviso de prácticas de privacidad. Si las prácticas de privacidad cambian, se me ofrecerá una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad revisado en el momento de mi primera visita después de que las revisiones entren en vigencia. También puedo obtener un Aviso de Prácticas de Privacidad revisado solicitando que se me envíe uno.