New Patient Form (Spanish)

  • Nueva Paciente Bienvenida

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  • EN CASO DE UNA EMERGENCIA, ADEMAS DE LOS QUE ESTAN LISTADOS ARRIBA, QUIEN PODEMOS CONTACTAR?

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  • HISTORIA MEDICAL

    Responda todas las preguntas para que podamos diagnosticar la salud bucal de su niño lo más cerca posible. Toda la información se mantendrá confidencial. Gracias
  • Su niño esta bajo el cuidado de un medico?*
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  • Esta su niño en buena salud?*
  • Sensato o alergico a cualquier medicamento o a latex?*
  • Tomando algun medicamento?*
  • Ha tenido alguna sirugía?*
  • Tiene su niño/o algun antecedentes de cualquier de las condiciones siguientes (marca los que si tiene por favor):
  • A tenido su niño atesedentes de chuparse el dedo, o morderse los labios?*
  • Esta tomando su niño pastillas o gotas de fluoruro?*
  • Esta su niño en algun deporte de contacto?*
  • Ha tenido su niño alguna ves una evaluacion o tratamiento de ortodoncia (frenos)?*
  • Hay alguna otra informacion que nos ayudara a darle el mejor tratamiento a su niño?*
  • ¿Tiene seguro dental?*

  • SEGURO DENTAL PRIMARIO

  • Fecha de nacimiento asegurada
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  • SEGURO DENTAL SECUNDARIO

  • ¿Tiene seguro dental secundario?*
  • Fecha de nacimiento asegurada
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  • Entiendo que la informacion que e dado hoy es correcta a lo mejor de mi entedimiento. Tambien entiendo que esta informacion sera guradada confidencialmente y que le avisare a la oficiona si hay algun cambio medico con mi hijo/a. Y auteriso a el Doctor Nielson/Dr. Smith o a otros trabajadores de la oficina a que practiquen el trabajo dental necesario a mi hijo/a. Esto incluye examenes, radriografia, limpieza, tratamiento de fluoruro tópico, Odontología Restauradora, Sirugia oral o ortodoncia limitada. Para poder hacer estos prosedimientos puede ser nesesario que nuestro equipo recomnda usar anastesia local (ardomecer) y/o Óxido nitroso(gas de risa), sedacion consiente, o anastesia general.

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