• FORMULARIO DE SOLICITUD DE CITA

  • Cual es tu sexo de Nacamiento*
  • Fecha de nacimiento del paciente*
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  • Autorizo a SDFD a comunicarse conmigo por mensaje de texto SMS y correspondencia de voz a través de nuestro sistema de registro de salud electrónico, Practice Fusion. Entiendo que recibiré mensajes de texto y correspondencia de voz con recordatorios de citas y otra información necesaria. Además, entiendo que se pueden aplicar tarifas de mensajes / datos a los mensajes enviados a través de SDFD a mi teléfono celular si mi plan de teléfono celular no incluye mensajes de texto / datos ilimitados. Puedo optar por no recibir comunicaciones de texto en cualquier momento llamando al SDFD al 619-267-8303 o al 619-579-5115, o enviando un correo electrónico (no cifrado): info@sdfamilyderm.com

  • ¿Ha estado el paciente en alguna de nuestras oficinas anteriormente ?
  • ¿El paciente tiene una cita existente que necesita ser cancelada o reprogramada?
  • ¿Cómo deberíamos contactarlo?
  • ¿Días preferidos para una cita?
  • El mejor tiempo del dia
  • ¿Qué ubicación(es)  prefiere para su cita?
  • ¿Preferencia de Doctor: Femenino o Masculino?
  • ¿Qué tipo de cita prefiere? (Preferimos que todos los pacientes nuevos sean atendidos en el cosnsultorio. Si eso no es posible, envíenos un correo electrónico)
  • Si anteriormente fue paciente de Skin Surgery Medical Group en Clairemont, indique quién era su proveedor.
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