Spanish Volunteer Application

Solicitud de Voluntariado
Nombre *

Nombre Apellido
Correo Electrónico *
Telefono # *

Codigo de Area Numero
Fecha de Nacimiento *

Mes Dia Año
Estado de Nacimiento *
Dirección *

Dirección

Dirección Linea 2

Ciudad Estado

Codigo Postal Pais
Disponibilidad

Indique los bloques de dias / horas que está disponible durante toda la semana:

8am-9am

9am-10am

10am-11am

11am-12pm

12pm-1pm

1pm-2pm

2pm-3pm

3pm-4pm

4pm-5pm

5pm-6pm

Lunes

Martes

Miercoles

Jueves

Viernes

Sabado

Verifique para cuál de los siguientes campos estaria interesado en ser voluntatrio *

Soporte de Oficina: (archivar, contestar llamadas telefonicas, preparar / enviar cartas) Apoyo a las familias en transición: (proporcionar cuidado infantil para las clases dehabilidades para la vida, proporcionar alimentos para las clases de habilidades para la vida,organizar o entregar donaciones al programa Familias en transición) Ayudando con el Cuidado del Edificio: (moviendo muebles, el apartamento se prepara para las unidades de Familias en Transición.) Tutor en el Programa de Alfabetización Ayuda con la tarea (Ayudar a los niños de Agape a completar sus tareas y estudios.)

Referencias

Incluya los nombres, número de teléfono y relación con la referencia (pareja, familia, profesional)
Referencia #1
Nombre *
Teléfono # *

Area Code Phone Number
Relación *
Referencia #2
Nombre *
Teléfono # *

Area Code Phone Number
Relación *
Referencia #3
Nombre *
Teléfono # *
Relación *

Información de Contacto en caso de Emergencia:

En caso de una emergencia médica, al firmar este formulario, confirmo eltratamiento, la cirugía y / o la anestesia necesarios y adecuados por parte deun médico o profesional de la salud con licencia para la persona nombrada eneste formulario. Los voluntarios no estarán cubiertos por el plan de seguromédico de Agape Child & Family Services. Proporcione dos personas con lasque podamos contactar en caso de una emergencia:
Contacto de Emergencia #1 *

Nombre Apellido
Teléfono # *
Contacto de Emergencia #2 *

Nombre Apellido
Teléfono # *
Liberación de responsabilidad: *

Al firmar este formulario, confirmo que entiendo que si me lesiono durante unaasignación voluntaria con Agape Child & Family Services, la organización no esresponsable de ninguno y de todos los costos médicos.Cualquier información obtenida de un voluntario puede almacenarse con una entidad de terceros con el fin de mantener datos electrónicos, y la entidad de terceros será responsable de mantener la confidencialidad de dicha información.

Información de su Licencia de conducir

Complete la siguiente información y firme:
Nombre (como aparece en la licencia de conducir) *

Nombre Apellido
Nombre anterior al matrimonio *
Si esta casado
Fecha de nacimiento *

Mes Dia Año
Estado *
Número de conducir *
Raza/Etnia *
Sexo *

Hombre Mujer
Edad *
Color de cabello *
Color de ojos *
Altura *

Pies Pulgadas
Peso *
Numero de Seguro Social *
Liberación del expediente de manejo: *

Yo por la presente doy consentimiento, sin reservas, para que AGAPE Child and Family Services, Inc. y sus empleadosobtengan una copia de mi registro de manejo como parte de la verificación deantecedentes de crianza, voluntariado y / o adopción. Que un facsímil telefónico(FAX) o una copia fotográfica sean tan válidos como el original.

responsabilidads y acuerdos
Liberación de responsabilidad:: *

Al firmar este formulario, confirmo que soy consciente de los riesgospotenciales para con mi propiedad y hacia mi persona durante mi asignaciónvoluntaria con Agape Child & Family Services. Con tal conocimiento, liberovoluntariamente e indemnizaré a Agape Child & Family Services, susrepresentantes y empleados de toda responsabilidad relacionada a misactividades con este programa, incluida cualquier responsabilidad derivadade negligencia.
Divulgación de información / consentimiento *

AGAPE Child and Family Services, Inc. está obligado por la Ley de Abuso Infantil deTennessee (TCA 37-1-408) para preguntar si un voluntario ha sido condenado porun delito grave. Por lo tanto, doy mi aprobación a AGAPE para solicitar informaciónsobre todos y cada uno de los registros de arrestos y / o condenas. Por la presente,libero al Sheriff del Condado o al Departamento de Policía, sus oficiales, agentes,empleados, sucesores y cesionarios de todos y cada uno de los reclamos, accioneso demandas por daños o lesiones, de cualquier naturaleza, que puedan resultar dela divulgación de mis registros policiales con respecto a esta solicitud. Además,entiendo y doy mi consentimiento para proporcionar mis huellas digitales según losolicitado y por la presente autorizo a cualquier autoridad gubernamental a verificarmis huellas digitales en sus bases de datos y divulgar cualquier información obtenidade dicho cheque a AGAPE.
Cualquier información obtenida de un voluntario puede estar archivado por una compañia tercer partido para mantener datos electronicos, y esta compañia tercer partido va ser responsable por mantener la confidencialidad de esos datos
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