Spanish Volunteer Application

Solicitud de Voluntariado
Nombre*

NombreApellido
Correo Electrónico*
Telefono #*

Codigo de AreaNumero
Fecha de Nacimiento*

MesDiaAño
Estado de Nacimiento*
Dirección*

Dirección

Dirección Linea 2

CiudadEstado

Codigo PostalPais
Disponibilidad

Indique los bloques de dias / horas que está disponible durante toda la semana:

	8am-9am	9am-10am	10am-11am	11am-12pm	12pm-1pm	1pm-2pm	2pm-3pm	3pm-4pm	4pm-5pm	5pm-6pm
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sabado

Verifique para cuál de los siguientes campos estaria interesado en ser voluntatrio*

Soporte de Oficina: (archivar, contestar llamadas telefonicas, preparar / enviar cartas)Apoyo a las familias en transición: (proporcionar cuidado infantil para las clases dehabilidades para la vida, proporcionar alimentos para las clases de habilidades para la vida,organizar o entregar donaciones al programa Familias en transición)Ayudando con el Cuidado del Edificio: (moviendo muebles, el apartamento se prepara para las unidades de Familias en Transición.)Tutor en el Programa de AlfabetizaciónAyuda con la tarea (Ayudar a los niños de Agape a completar sus tareas y estudios.)

Referencias

Incluya los nombres, número de teléfono y relación con la referencia (pareja, familia, profesional)
Referencia #1
Nombre*
Teléfono #*

Area CodePhone Number
Relación*
Referencia #2
Nombre*
Teléfono #*

Area CodePhone Number
Relación*
Referencia #3
Nombre*
Teléfono #*
Relación*

Información de Contacto en caso de Emergencia:

En caso de una emergencia médica, al firmar este formulario, confirmo eltratamiento, la cirugía y / o la anestesia necesarios y adecuados por parte deun médico o profesional de la salud con licencia para la persona nombrada eneste formulario. Los voluntarios no estarán cubiertos por el plan de seguromédico de Agape Child & Family Services. Proporcione dos personas con lasque podamos contactar en caso de una emergencia:
Contacto de Emergencia #1*

NombreApellido
Teléfono #*
Contacto de Emergencia #2*

NombreApellido
Teléfono #*
Liberación de responsabilidad:*

Al firmar este formulario, confirmo que entiendo que si me lesiono durante unaasignación voluntaria con Agape Child & Family Services, la organización no esresponsable de ninguno y de todos los costos médicos.Cualquier información obtenida de un voluntario puede almacenarse con una entidad de terceros con el fin de mantener datos electrónicos, y la entidad de terceros será responsable de mantener la confidencialidad de dicha información.

Información de su Licencia de conducir

Complete la siguiente información y firme:
Nombre (como aparece en la licencia de conducir)*

NombreApellido
Nombre anterior al matrimonio
Si esta casado
Fecha de nacimiento*

MesDiaAño
Estado*
Número de conducir*
Raza/Etnia*
Sexo*

HombreMujer
Edad*
Color de cabello*
Color de ojos*
Altura*

PiesPulgadas
Peso*
Numero de Seguro Social*
Liberación del expediente de manejo:*

Yo por la presente doy consentimiento, sin reservas, para que AGAPE Child and Family Services, Inc. y sus empleadosobtengan una copia de mi registro de manejo como parte de la verificación deantecedentes de crianza, voluntariado y / o adopción. Que un facsímil telefónico(FAX) o una copia fotográfica sean tan válidos como el original.

responsabilidads y acuerdos
Liberación de responsabilidad::*

Al firmar este formulario, confirmo que soy consciente de los riesgospotenciales para con mi propiedad y hacia mi persona durante mi asignaciónvoluntaria con Agape Child & Family Services. Con tal conocimiento, liberovoluntariamente e indemnizaré a Agape Child & Family Services, susrepresentantes y empleados de toda responsabilidad relacionada a misactividades con este programa, incluida cualquier responsabilidad derivadade negligencia.
Divulgación de información / consentimiento*

AGAPE Child and Family Services, Inc. está obligado por la Ley de Abuso Infantil deTennessee (TCA 37-1-408) para preguntar si un voluntario ha sido condenado porun delito grave. Por lo tanto, doy mi aprobación a AGAPE para solicitar informaciónsobre todos y cada uno de los registros de arrestos y / o condenas. Por la presente,libero al Sheriff del Condado o al Departamento de Policía, sus oficiales, agentes,empleados, sucesores y cesionarios de todos y cada uno de los reclamos, accioneso demandas por daños o lesiones, de cualquier naturaleza, que puedan resultar dela divulgación de mis registros policiales con respecto a esta solicitud. Además,entiendo y doy mi consentimiento para proporcionar mis huellas digitales según losolicitado y por la presente autorizo a cualquier autoridad gubernamental a verificarmis huellas digitales en sus bases de datos y divulgar cualquier información obtenidade dicho cheque a AGAPE.
Cualquier información obtenida de un voluntario puede estar archivado por una compañia tercer partido para mantener datos electronicos, y esta compañia tercer partido va ser responsable por mantener la confidencialidad de esos datos
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