Cuestionario de Autoevaluación COVID-19
Siguiendo las recomendaciones de los CDC y la ADA, revise las siguientes preguntas de salud antes de asistir a su cita. Si usted o un miembro de su familia tiene posibles síntomas de COVID-19, llame al (208) 578-4500 para reprogramar la cita. Gracias por su ayuda para mantener un alto nivel de seguridad del paciente en la oficina. * Si desea que un miembro del personal lo llame, complete y envíe el formulario seguro a continuación.
Nombre del Paciente
*
Numero de telefono
*
¿Alguien en su hogar ha tenido fiebre, dolor de garganta, tos o falta de aliento / dificultad para respirar en las últimas 2-3 semanas?
*
Yes
No
¿Alguien que vive con usted ha tenido otros síntomas similares a la gripe, como escalofríos / temblores con escalofríos, dolor muscular, malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga?
*
Yes
No
¿Alguien en casa ha experimentado una pérdida reciente de sabor u olor?
*
Yes
No
¿Algún miembro de la familia ha tenido o ha estado en contacto con pacientes confirmados con COVID-19 positivo?
*
Yes
No
¿Usted o su hijo tienen enfermedades cardíacas, pulmonares, renales, diabetes o algún trastorno autoinmune?
*
Yes
No
¿Su hijo está experimentando actualmente una emergencia dental?
*
Yes
No
Las respuestas positivas a cualquiera de estas probablemente indiquen una discusión más profunda con el dentista antes de proceder con el tratamiento dental electivo o la reprogramación para una fecha futura. Nos complace discutir cualquier pregunta que pueda tener. ¡Gracias! (208) 578-4500.
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