2020- 2021
HOME LANGUAGE SURVEY FOR PRE-K-12 SCHOOL DISTRICTS
STUDENT INFORMATION
Name
*
First Name
Middle Name
Last Name
Grade:
*
Date
*
-
Month
-
Day
Year
Date
School:
Student ID #
Gender:
Male
Female
Is the student of Hispanic or Latino culture or origin?
*
Yes
No
Select one or more of the following races:
*
African American/ Black
AMERICAN Indian/ ALSKAN INDIAN
ASIAN
NATIVE HAWAIIAN/ PACIFIC ISLANDER
CAUCASIAN/ WHITE
1. What is the dominant language most often spoken by the student?
*
2. What is the language routinely spoken in the home, regardless of the language spoken by the student?
*
3. What language was first learned by the student?
*
4. Does the parent/guardian need interpretation services?
Yes
No
4. If so, what language?
5. Does the parent/guardian need translated materials?
Yes
No
If so, what language
6. What was the date the student first enrolled in a school in the United States?
*
/
Month
/
Day
Year
Date
Date
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Signature
*
DATOS DEL ALUMNO
Apellido(s)
Nombre
Segundo nombre
Grado:
MM/DD/AAAA
-
Month
-
Day
Year
Date
Escuela:
No. de carnet estudiantil:
Género:
Masculino
Mujer
¿Es el alumno de cultura u origen hispano o latino?
Si
No
¿Es el alumno de cultura u origen hispano o latino?
afroamericana/negra
amerindia o nativa de Alaska
asiática
hawaiana o isleña del Pacífico
caucásica/blanca
1. Cua es el idioma predominante que con mayor frecuencia habla el alumno?
2. Cua es el idioma que normalmente se habla en el hogar, independientemente del idioma que habla el alumno?
3. Cua fue el idioma que el alumno aprendio por primera vez?
4. ¿Requiere el padre/tutor servicios de interpretación?
Si
No
4. En su caso, ¿a qué idioma?
5. ¿Requiere el padre/tutor materiales traducidos?
Si
No
5.En su caso, ¿a qué idioma?
¿En qué fecha se inscribió el alumno por primera vez en una escuela en Estados Unidos?
MMIAAAA
Fecha (MM/DD/YYYY)
Firma del padre/tutor
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