TEST PARA IDENTIFICAR POBLACION EN RIESGO COVID-19 Puerto López-Manabí
El Municipio de Puerto López, el núcleo de médicos de Jipijapa junto con profesionales de laboratorio clínico, psicología e Informática, hemos creado una herramienta tecnológica con el fin de identificar las zonas de población de riesgo donde la enfermedad esté más extendida y localizar la distribución espacio-temporal de los casos probables de Corona Virus. Este cuestionario es una medida preventiva para identificarlos y apoyar a las labores de contención y visitas domiciliarias que está haciendo el COE cantonal y el Ministerio de Salud. Se trata de un pequeño cuestionario para conocer los síntomas, patologías previas y lugar de confinamiento de las personas que contesten al mismo, en ningún momento, se debe tomar lo sugerido en el test como un diagnóstico.
Ingrese su número de Cedula
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Nombre
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Nombre
Apellido
A que Parroquia de Puerto Lopez pertenece
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Puerto López
Salango
Machalilla
Dirección
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Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Barrio o sector
Estado / Provincia
Código Postal
Geolocation
Escriba su edad
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Escoja su Genero
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Hombre
Mujer
Otro
Tiene alguna discapacidad¨?
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Si
No
Pertenece a algún grupo de riesgo
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Ninguno
Mayor a 60 años
Hipertensión
Diabetes
Problemas cardiacos
Patologia pulmonar
Enfermedad renal crónica
Inmunosupresión
Patología hepática
Cáncer
Embarazo
En estos ultimos dias ¿Has tenido inicio súbito de cualquiera de los siguientes signos y/o síntomas?
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Si
No
Fiebre
Tos
Dolor de cabeza
Dificultad para respirar
Dolor en Pecho
Diarrea
Vómito
Malestar General
Dolor de garganta
Escurrimiento nasal
Perdida de Gusto
Perdida de Olfato
Cuantas personas Viven en su casa?
¿Cuándo se iniciaron los síntomas?
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Mes
-
Día
Año
Fecha
En las últimas dos semanas, ¿Has estado en contacto con alguien que haya sido diagnosticado con COVID-19?
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SI
No
Tal vez
Para valoración médica, dejanos tu número de celular para contactarte
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Email (opcional)
ejemplo@ejemplo.com
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