Seguro: Como cortesía a nuestros pacientes, con mucho gusto presentaremos los formularios necesarios para que usted reciba todos los beneficios de su cobertura médica. Le pedimos que lea su póliza de seguro para ser plenamente consciente de cualquier limitación de los beneficios proporcionados. Si le preocupa la cobertura de cualquiera de nuestros servicios, póngase en contacto con su compañía de seguros antes de su visita. Si su compañía de seguros niega la cobertura, o de lo contrario no recibimos el pago 60 días después de presentar su reclamo, el monto será debido y pagadero por usted. Recuerde que su cobertura es un contrato entre usted y su compañía de seguros y/o su empleador y su compañía de seguros. Aunque haremos un esfuerzo de buena fe para ayudarle a obtener sus beneficios, no podemos obligar a su compañía de seguros a pagar por los servicios que le hemos proporcionado.

Asignación y liberación: Autorizo que el pago se realice directamente a la Metropolitan Pediatric Ophthalmology por mi compañía de seguros y acepto la responsabilidad financiera por todos los servicios no cubiertos por mi seguro. Autorizo la divulgación de cualquier información de atención médica solicitada por mi compañía de seguros.

Arreglos Financieros: Debido a que nos damos cuenta de que la situación financiera de cada persona es diferente, ofrecemos una variedad de opciones de pago. Para su comodidad, aceptamos todas las principales tarjetas de crédito y cheques. Si el cheque es devuelto por cualquier motivo, tendrá 7 días para ponerse en contacto con nuestra oficina y organizar otra forma de pago. Todos los cheques devueltos están sujetos a un cargo de cheque devuelto de $35.

Política de tarjeta de crédito: Todos los pacientes nuevos y pacientes existentes necesitarán una tarjeta de crédito registrada para procesar copagos, deducibles, cargos no cubiertos, sin cargos por espectáculo/cancelación y saldos pendientes. La información de la tarjeta de crédito será tokenizada para el anonimato y mantenida en nuestro sistema. Si hay un saldo de cuenta, recibirá un estado de cuenta por correo. Si no recibimos el pago del monto que aparece en su estado de cuenta en un plazo de 30 días, ejecutaremos la tarjeta de crédito registrada por el monto total adeudado. Doy permiso a Metropolitan Pediatric Ophthalmology para cargar mi tarjeta de crédito por cualquier saldo del paciente adeudado en mi cuenta. Si tengo cobertura de seguro, mi tarjeta será cargada DESPUES de que mi seguro haya pagado su parte.

Citas perdidas: Metropolitan Pediatric Ophthalmology requiere un aviso con 24 horas de anticipación para todas las citas perdidas, canceladas o reprogramadas. Si no notifica a nuestra oficina, resultara en una tarifa de $25.  Las emergencias serán consideradas caso por caso para la renuncia a esta tarifa

Responsabilidad del Paciente/Padre/Custodio:

• Entiendo que quien acompaña a mi hijo a su cita tiene autorización para dar su consentimiento a la atención médica según sea necesario, y es responsable del pago de los servicios médicos
• Reconozco mi responsabilidad por el pago de todos los servicios proporcionados por Metropolitan Pediatric Ophthalmology de acuerdo con los honorarios y términos de la práctica.
• En los casos en que exista un plan de crianza, el padre que trae al niño para la cita es considerado el garante y responsable del pago
• En la visita inicial, usted puede firmar nuestro consentimiento para un formulario de tratamiento menor que nos permite prestar atención en las visitas de seguimiento sin la presencia de un padre o tutor

HIPAA/Política de Consentimiento del Paciente: He leído una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Metropolitan Pediatric Ophthalmology. Entiendo que se me proporcionará una copia por escrito en cualquier momento a petición mía. El aviso se puede acceder en cualquier momento a través de nuestro sitio web www.pedseyesite.com.