Medical History Form

Praktijk Icarus

Medische en tandheelkundige fiche
Geachte,

Voorafgaand aan uw bezoek bij Icarus vragen wij u dit document zo nauwkeurig mogelijk in te vullen.

Dank voor uw medewerking,
Tandartspraktijk Icarus
Persoonlijke informatie
Volledige naam*

VoornaamNaam
Geboortedatum*

MonthDayYear
Date
Rijksregisternummer*
xx.xx.xx-xxx.xx
Straat + huisnr.*
Postcode*
Stad*
GSM nummer*
E-mail*
example@example.com
Mondonderzoek/controlePijnklachtEsthetische tandheelkunde (porseleinen facing)Restauratieve tandheelkunde/gebitsslijtage (prothese, kronen, onlays)Implantaat of tandvleeschirurgieOrthodontieEndodontie (ontzenuwing)
Bijkomende opmerking
Vrienden/familieInternetDoorverwijzingAndere
Algemene Medische Anamnese

Alvorens wij uw tandheelkundige behandeling kunnen starten, moeten wij op de hoogte zijn van uw algemene gezondheidstoestand
JaNee
Specifieer
JaNee
LatexPenicillineAlgemene allergieën (huisstofmijt, pollen,…)Andere...
JaNee
Specifieer
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
Naam medicatie en hoelang neemt u deze ?*
Via inspuitingen: hoeveel?*
Via de mond: hoeveel?*
HEEFT U ONDERSTAANDE MEDISCHE PROBLEMEN ?
JaNee
JaNee
Zo ja, is diabetes momenteel onder controle?
JaNee
Hepatitis AHepatitis BHepatitis C
JaNee
JaNee
GEBRUIKT U OP DIT MOMENT MEDICIJNEN ?
JaNee
Welke medicatie?
Naam medicijn
JaNee
Welke middelen?
Naam medicijn
JaNee
Welke medicijnen?
Naam medicijn
JaNeeAndere
Andere?
JaNee
JaNee
Hoeveel jaar rookt u al?
Minder dan 5Tussen 5 en 10Meer dan 10
JaNee
Datum gestopt

MaandDagJaar
Vul een datum in
Wij verzoeken u ons op de hoogte te houden van iedere verandering in uw medische toestand.
Andere opmerkingen
JaNeen
Hierbij geeft u, conform de vereiste van de Europese GDPR wetgeving, ons de toestemming om uw medische informatie en radiologische beelden te bewaren en te delen met medische collega’s in het kader van uw medische verzorging.
Datum*

MonthDayYear
Kies een datum
Uw naam en voornaam*
Als handtekening vragen we uw naam en voornaam hier nogmaals in te vullen.
Gelezen en goedgekeurd
Ik verklaar me akkoord met de verwerking en opslag van bovenstaande gegevens conform de Gdpr-wetgeving door Praktijk Icarus
Praktijk Icarus springt zorgvuldig om met uw persoonlijke gegevens. Deze data wordt exclusief gebruikt in het kader van uw behandeling.
U kan uw toestemming ten alle tijde herroepen op simpele aanvraag door contact op te nemen met info@praktijkicarus.be.
Controleer of u menselijk bent*
Should be Empty:

Praktijk Icarus

Persoonlijke informatie

Algemene Medische Anamnese

HEEFT U ONDERSTAANDE MEDISCHE PROBLEMEN ?