Medical History Form

Geachte,

Mits strikte aangepaste hygiëneprotocollen en nieuwe infrastructuur kan Tandartsenpraktijk Icarus u op een verantwoorde manier voorthelpen in deze Corona tijden. Correcte FFP2 mondmaskers, beschermpakken en beschermschilden worden bij elke behandeling gebruikt. Met de installatie van zowel de IQAir HealthPro 250 en de Viruskiller RADIC 8 VK102 wordt de lucht van de behandelruimtes zowel gezuiverd, gereinigd als gesteriliseerd. Er kan met bankcontact of Payconiq betaald worden in de praktijk, cash geld en
overschrijvingen worden niet aanvaard. Wij hopen op uw begrip en vragen u de algemene Corona richtlijnen te volgen.

Voorafgaand aan uw bezoek bij Icarus vragen wij u dit document zo nauwkeurig mogelijk in te vullen ten laatste 24 uur voor uw afspraak.

Indien u dit moeilijk digitaal kan invullen, kan u het steeds downloaden, afprinten en meenemen naar uw afspraak.

Alvorens wij uw tandheelkundige behandeling kunnen starten, moeten wij op de hoogte zijn van uw algemene gezondheidstoestand. Zo kunnen wij het risico op verwikkelingen verkleinen. Bovendien is dit van belang voor onze beroepsaansprakelijkheid en wegens de privacy wetgeving. Hierbij geeft u, conform de vereiste van de Europese GDPR wetgeving, ons de toestemming om uw medische informatie en radiologische beelden te bewaren en te delen met medische collega’s in het kader van uw medische verzorging. Mogen wij u dan ook vriendelijk vragen deze vragenlijst naar eer en geweten zo nauwkeurig mogelijk in te vullen en op het einde uw naam en datum te herhalen ter bevestiging.

Dank voor uw medewerking,
Tandartspraktijk Icarus

Volledige naam *

Voornaam Naam

Geboortedatum *

Date

Beroep

Straat + huisnr. *

Postcode *

Stad *

Land *

GSM nummer *

Netnummer Telefoonnummer

Tweede GSM / tel

Netnummer Telefoonnummer

E-mail *

example@example.com

Huisarts : naam *

Gemeente / stad huisarts *

Andere behandelende arts

Bijkomende gegevens

Hoe heeft u de praktijk leren kennen? *

Vrienden/familie Internet Doorverwijzing

Hierbij geeft de patiënt de toestemming voor gebruik van klinische en radiologische beelden voor educatieve doeleinden aan de tandarts. *

Ja Neen

Corona Anamnese

Gelieve thuis u temperatuur op te meten en ons mee te delen. Ook zal in de praktijk u temperatuur met een voorhoofdthermometer gemeten worden.

Indien u een van deze symptomen vertoont, gelieve u afspraak met minimaal 14 dagen uit te stellen.

Koorts gehad gedurende de voorbije 14 dagen? *

Ja Nee

Hoesten of ademhalingsproblemen gehad gedurende de voorbije 14 dagen? *

Ja Nee

Heeft u de laatste tijd zich ziek gevoeld ? *

Ja Nee

Zo ja, beschrijf a.u.b. *

In contact geweest met bevestigde corona-patiënt? *

Ja Nee

Zo ja, op welke datum? *

Kies een datum

In nauw contact geweest met personen met symptomen van koorts, hoesten of ademhalingsproblemen? *

Ja Nee

Zo ja, op welke datum? *

Kies een datum

Heeft u Corona doorgemaakt ? *

Ja Nee

Zo ja, op welke datum? *

Kies een datum

Bent u getest op Corona? *

Ja Nee

Bent u getest op Immuniteit? *

Ja Nee

Algemene Medische Anamnese

Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanningen? (angina pectoris) *

Ja Nee

Heeft u uw activiteiten moeten verminderen? *

Ja Nee

Hebt u pijn op de borst in rust? *

Ja Nee

Zijn uw klachten recent toegenomen? *

Ja Nee

Heeft u reeds een hart-of herseninfarct gehad? *

Ja Nee

Zo ja, wanneer? *

Kies een datum

Bijkomende opmerking

Heeft u ooit een hartkwaal/hartgeruis/hartklepgebrek gehad ? *

Ja Nee

Heeft u een kunsthartklep? *

Ja Nee

Heeft u tijdens de voorbije 6 md een hart-of vaatoperatie gehad? *

Ja Nee

Heeft u reeds een hartinfectie gehad (endocarditis/ myocarditis) *

Ja Nee

Heeft u een verhoogde bloedingsneiging? *

Ja Nee

Heeft u allergieën? Zo ja,

Latex Penicilline Algemene allergieën (huisstofmijt, pollen,…)

Heeft u reeds een kwaadaardige tumor of leukemie gehad? *

Ja Nee

Operatieve behandeling? *

Ja Nee

Bestraling? *

Ja Nee

Regio hoofd en hals? *

Ja Nee

Heeft u osteoporose? *

Ja Nee

Neemt u medicatie hiervoor? *

Ja Nee

Naam medicatie *

Via inspuitingen: hoeveel? *

Via de mond: hoeveel? *

Heeft u een van onderstaande medische problemen?

Epilepsie *

Ja Nee

Diabetes-Suikerziekte *

Ja Nee

Zo ja, is diabetes momenteel onder controle? *

Hepatitis *

Ja Nee

Welke? *

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C

Aids *

Ja Nee

Seropositief *

Ja Nee

Andere?

Gebruikt u op dit moment medicijnen?

Voor het hart? *

Ja Nee

Welke medicatie?

Naam medicijn

Gebruikt u bloed-verdunnende middelen? *

Ja Nee

Welke middelen?

Naam medicijn

Tegen hoge bloeddruk? *

Ja Nee

Welke medicijnen?

Naam medicijn

Aspirine of andere pijnstillers *

Ja Nee

Bestaat er kans dat u zwanger bent ? *

Ja Nee

Rookt u? *

Ja Nee

Hoeveel jaar rookt u al?

Hoeveel rookt u ? *

Minder dan 5 Tussen 5 en 10 Meer dan 10

Heeft u in verleden gerookt? *

Ja Nee

Datum gestopt

Vul een datum in

Tandheelkundige Anamnese

Bent u...

reeds patiënt? een nieuwe patiënt?

Laatste bezoek bij tandarts?

Hoe vaak poetst u uw tanden ? *

1x per dag 2x per dag 3x per dag

Heeft u reeds medische problemen gehad bij de tandarts, tijdens of na een behandeling? *

Ja Nee

Zo ja, welke? *

Heeft u allergische reacties gehad tegen producten die de tandarts gebruikte verdovingsmiddelen, latex,…)? *

Ja Nee

Zo ja, waarvoor en wat waren de symptomen *

Heeft u soms last van bloedend tandvlees ? *

Ja Nee

Zo ja: wanneer? *

Onderging u reeds een parodontale behandeling ? *

Ja Nee

Heeft u soms last van een slechte adem ? *

Ja Nee

Heeft u last van gevoelig tanden bij warmte/koude ? *

Ja Nee

Heeft u ooit een orthodontische behandeling gekregen (beugel/blokjes) ? *

Ja Nee

Knarsetandt u (’s nachts) ? *

Ja Nee

Heeft u soms pijn ter hoogte van uw kaakgewricht ? *

Ja Nee

Andere opmerkingen

Wij verzoeken u ons op de hoogte te houden van iedere verandering in uw medische toestand.

Datum *

Kies een datum

Uw naam en voornaam *

Als handtekening vragen we uw naam en voornaam hier nogmaals in te vullen.

*

Gelezen en goedgekeurd

*

Ik verklaar me akkoord met de verwerking en opslag van bovenstaande gegevens conform de Gdpr-wetgeving door Praktijk Icarus

Praktijk Icarus springt zorgvuldig om met uw persoonlijke gegevens. Deze data wordt exclusief gebruikt in het kader van uw behandeling.
U kan uw toestemming ten alle tijde herroepen op simpele aanvraag door contact op te nemen met info@praktijkicarus.be.

Praktijk Icarus: Medische en tandheelkundige fiche

Persoonlijke informatie

Huidige medische achtergrond

Corona Anamnese

Algemene Medische Anamnese

Heeft u een van onderstaande medische problemen?

Gebruikt u op dit moment medicijnen?

Tandheelkundige Anamnese