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  • CONSENTIMIENTO INFORMADO

    para el Paciente de Ortodoncia

  • RECONOCIMIENTO

    Yo reconozco que he leído y entiendo completamente las consideraciones y los riesgos del tratamiento presentado en el documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO que me fue entregado. También entiendo que puede haber otros problemas que ocurren con menos frecuencia que los presentados, y que los resultados reales pueden diferir de los resultados anticipados. También reconozco que he discutido este formulario con Dr. Panchura y he tenido la oportunidad de hacer cualquier pregunta. Me han pedido que tome una decisión sobre mi tratamiento. Por la presente, doy mi consentimiento para el tratamiento propuesto y autorizo ​​a Dr. Panchura para proporcionar el tratamiento. También autorizo ​​a Dr. Panchura mi información de atención médica a mis otros proveedores de atención médica. Entiendo que mi tarifa de tratamiento cubre solo el tratamiento proporcionado por Dr. Panchura y que el tratamiento brindado por otros profesionales dentales o médicos no está incluido en la tarifa de mi tratamiento de ortodoncia.

  • CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

    Por la presente, doy mi consentimiento para la toma de los registros de diagnóstico, que incluyen radiografías, antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia, y Dr. Panchura, y donde corresponda, al personal que prestará el tratamiento de ortodoncia prescrito por Dr. Panchura para la persona arriba mencionada. Entiendo por completo todos los riesgos relacionados con el tratamient.

  • CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE REGISTROS

  • Divulgación financiera: Entiendo que la práctica no está recibiendo compensación de nadie por el uso de la foto del paciente.

    Negativa a firmar: Entiendo que el rechazo de firmar parte o la totalidad de esta Autorización no afectará en modo alguno el tratamiento del paciente.

    Revocación: Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando un aviso por escrito al consultorio. Todas las fotos se eliminarán en el momento en que se reciba la revocación.

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  • Contrato de ortodoncia del paciente

  • El éxito del tratamiento de ortodoncia es el resultado de la asociación entre el personal de ortodoncia, el paciente y los padres. El tratamiento de ortodoncia es único en el cuidado de la salud, ya que el tiempo en los aparatos, la tarifa y el resultado dependen plenamente en la participación 100% completa del paciente.

    Nuestra promesa:

    1.     Explicar los procedimientos y mantenerlo informado sobre su etapa en el tratamiento.

    2.     Ver a nuestros pacientes lo más pronto posible. Nota: Situaciones y emergencias surgen y requieren más tiempo de lo programado. Si corremos tarde, tenga paciencia. Le extenderemos el mismo nivel de cuidado y atención a usted.

    3.     Progreso en cada cita, tratamiento eficiente y resultados óptimos. Que dependen de lo siguiente:

    Su promesa:

    1.     Mantener sus citas. Las citas perdidas extienden el tiempo en frenos y aumentan sus costos.

    2.     Mantener limpios sus dientes, aparatos dentales (frenos) y especialmente las encías. La carencia de cepillarse bien resultará en caries e infecciones de las encías.

    3.     Evitar los alimentos duros y pegajosos que rompen los frenos. Habrá cargos adicionales por la reparación de aparatos.

    4.     Usar bandas elásticas las 24 horas del día/7 días de la semana a menos que se indique lo contrario. Las elásticas no son parte de su tratamiento… SON su tratamiento.

    5.     Mantenerse al día con sus pagos y horas de voluntariado.

    Suspenderemos el tratamiento debido a citas perdidas repetidas, mala higiene oral, varios frenos quebrados, falta de cooperación, pagos atrasados y horas ilegítimas de voluntariado.

     

    Yo prometo a lo mejor de mi habilidad:                   

    1.     Mantener mis citas.

    2.     Mantener limpios mis dientes, frenos y las encías.

    3.     Evitar comer alimentos duros y pegajosos que pueden romper mis frenos.

    4.     Usar mis bandas elásticas como se indica.

    5.     Hacer preguntas si no entiendo.

    6.     Mantenerme al día con los pagos y las horas de voluntariado.

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