Въпросник за хранителна оценка

Въпросник за хранителна оценка

в помощ на консултанта
Email*
example@example.com
Телефон за връзка с вас*

Area CodePhone Number
Вашите имена:*

ИмеФамилия
Рожденна дата:

DayMonthYear
Възраст:*
Пол:*

МъжЖена
Моля въведете имената на вашия консултант

ИмеФамилия
Моля, избройте 5-те основни проблема, свързани със здравето ви които са от значение за вас:
Моля, отбележете всички отнасящи се за вас отговори във всеки раздел:
Отношение към захарта
Отбележете вярното

Обичам сладкиши и ги ям и въпреки че получавам временно приток на енергия, по-късно отпадамИмам семейна обремененост за диабет, хипогликемия или алкохолизъмСтавам раздразнителен, тревожен, уморен и уплашен или получавам периодично главоболие през целия ден, но се чувствам по-добре за кратко време след храненеЧувствам се разбалансиран 2-3 часа след храненеЯм диета с ниско съдържание на мазнини, но не мога да отслабнаАко ми липсва хранене, чувствам се трогателен и раздразнителен, слаб или уморенАко ям въглехидратна закуска (кифла, геврек, зърнени храни, палачинки и т.н.), не мога да контролирам храненето си през останалата част от деняСлед като започна да ям сладкиши или въглехидрати, не мога да спраАко ям риба или месо и зеленчуци, се чувствам добре, но сякаш се заспивам след като ям храна, пълна с тестени изделия, хляб, картофи и десертОтивам за хлебника в ресторантитеИзглеждам чувствителен към солта (склонен съм да задържам вода)Често съм настроен, нетърпелив или тревоженИзморявам се няколко часа след храненеПаметта и концентрацията ми са лошиУморен съм през повечето времеИмам допълнително тегло около средатаИмам високо кръвно наляганеИмам диабет тип 2Имам семейна анамнеза за диабетOther
Баланс на обменните процеси в тялото
Отбележете вярното

Имам меки, напукани или чупливи ноктиИмам суха, сърбяща или лющеща се кожаИмам пърхотУсещам болка или скованост в ставите сиАз съм жаден през повечето времеУсещам по-малко от две движения на червата на денИмам изпражнения със светли, твърди или неприятни миризмиИмам лошо настроение, трудно обръщам внимание и / или загуба на паметИмам фиброкистозни гърдиИмам предменструален синдромИмам фамилна анамнеза за висок LDL и / или нисък холестерол и високи тригицеридиOther
Стабилност към възпалителни процеси
Отбележете вярното

Имам сезонни или екологични алергииЧувствам се лошо след хранене (мудност, главоболие, задръствания, объркване, храчкиРаботя в среда с лошо осветление, химикали и лоша вентилацияПолучавам чести настинки или инфекцииИмам анамнеза за хронични инфекции (кожни инфекции, язви, настинки)Имам алергии или получавам синузитИмам астмаИмам артритИмам дерматит (екзема, акне, обриви)Имам автоимунно състояние (фибромиалгия, ревматоиден артрит, лупус)Имам колит или възпалително заболяване на черватаИмам синдром на раздразненото черво (спастично дебело черво)Тренирам по-малко от 30 минути до 3 пъти седмичноOther
Токсичност / Детоксикация
Отбележете вярното

Уринирам малки количества тъмна, силно ухаеща уринаСлъчва ми се да пропивам в истинска пот без да съм изложен на високо физическо натоварване или екстремно високи температуриПия нефилтрирана чешмяна водаЧесто си чистя дрехитеИмам повече от един или два живачни амалгамени пломби (сребърно-амалгамени пълнежи)Редовно консумирам следните вещества или лекарства (Tagamet, Zantac, Pepcid, Prilosec, Prevacid, ibuprofen, acetaminophen, Aspirin [acetylsalicylic acid]) или НПВС (нестероидни противовъзпалителни средства)Редовно консумирам консервирани храни, съдържащи (MSG [monosodium glutamate], сулфити, натриев бензоат или други консерванти)Other
Социална параметри
Приети течности за 24 часа?*
Изберете стойността измерена в [ml/24h.]
Телесна маса [kg]*
Консумирани алкохолни напитки седмично?
Колко пъти седмично?
Колко кофеинови напитки консумирате на ден?
Колко пъти ядете навън на ден?
А на седмица?
Риба седмично ?
Колко пъти седмично?
Сурови ядки или семена
Колко пъти седмично?
Пушите ли?
Ако да, колко пъти на ден?
Колко пъти седмично тренирате?
Хранене и пиене през 3-5 дневен скрининг на състоянието.
Моля опишете всичко което сте приели като време (час на прием), количество (g) и качество (вид) през всяко едно денонощие от дните на вашия скрининг. Включете в описнието както храните, така и напитките.
Натоварване и почивка през 3-5 дневен скрининг на състоянието.
Моля опишете вашите периоди на натоварване и почивка като посочите интервала от време и дейността свързана с този анализ (работа, разходки, мисловна дейност, тренировка, телевизия, сън, релакс).
Работа на отделителната система през 3-5 дневен скрининг на състоянието.
Моля опишете времената когато вашата отделителна система отделя ненужните вещества от тялото ви (часа на ходене по голяма или малка нужда)
Моля, посочете всички лекарства, които приемате в момента и при какви условия?
Моля, избройте всички натурални добавки, които приемате в момента и при какви условия?
Ако имате направени изследвания, може да качите сканирани резултатите от тук:

Upload a File

Cancelof
Стойността за провеждане на анализ и изготвяне на програма с хранителни добавки от наш специалист е 40 лв. След като изпратите формуляра, ще анализираме данните и ще ви изпратим емайл с допълнителни инструкции за да можете да извършите плащането преди да ви изпратим програмата.
Моля подпишете се в празното поле тук:

Clear
Дата

DayMonthYearЧасМинути
Should be Empty:

Въпросник за хранителна оценка

Моля, отбележете всички отнасящи се за вас отговори във всеки раздел:

Отношение към захарта

Баланс на обменните процеси в тялото

Стабилност към възпалителни процеси

Токсичност / Детоксикация

Социална параметри