Medical History - Child (Spanish)

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Medical History - Child

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19Questions

1
Nombre del paciente* This field is required.
Nombre
Apellido
2
¿Qué te trae a la oficina?* This field is required.
detección de visión fallida
Desalineación del ojo
Visión Doble
Difícil ver
enrojecimiento e irritación de los ojos
Otra razon
3
¿Hay antecedentes de gafas en el pasado?* This field is required.
SINO
4
Por favor, especifique durante cuánto tiempo y qué edad tienen las gafas actuales
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
5
¿Alguna historia de parches?* This field is required.
SI'NO
6
Por favor especifique: cuando comenzó el parcheo, qué ojo, cuando se descontinuó
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
7
Cualquier antecedente de cirugía ocular* This field is required.
SI'NO
8
Por favor especifique: fecha de la cirugía, tipo de cirugía y qué ojo
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
9
¿Algún problema médico?* This field is required.
SI'NO
10
Por favor, especifique
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
11
¿Medicamentos actuales?* This field is required.
SI'NO
12
Por favor, enumere los medicamentos recetados y sin receta
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
13
Cualquier alergia* This field is required.
SI'NO
14
Por favor, especifique
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
15
cualquier problema con el embarazo o el parto* This field is required.
SI'NO
16
cualquier retraso en el desarrollo* This field is required.
SI'NO
17
los estudios* This field is required.
Aún no en la escuela
A nivel de grado
Debajo del nivel de grado
tiene IEP
18
Algien en la familia con problemas en los ojos* This field is required.
Ninguno
Desalineación de los ojos
Ojo perezoso
Gafas usadas antes de los 5 años
Cirugía ocular infantil
Otro
19
¿Existe actualmente algún problema en las siguientes áreas:* This field is required.
Si'
No
General/Constitucional
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Row 0, Column 1
Oreja/Nariz/Garganta
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Cardiovascular
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Respiratoria
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Gastrointestinal
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Genital/Riñón/Vejiga
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Músculo/Huesos/Articulaciones
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Piel
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Neurológicos
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Psiquiátrico
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Endocrino
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Sangre/Linfa
Row 11, Column 0
Row 11, Column 1
Alérgico/inmunológico
Row 12, Column 0
Row 12, Column 1
General/Constitucional
Oreja/Nariz/Garganta
Cardiovascular
Respiratoria
Gastrointestinal
Genital/Riñón/Vejiga
Músculo/Huesos/Articulaciones
Piel
Neurológicos
Psiquiátrico
Endocrino
Sangre/Linfa
Alérgico/inmunológico
Si'
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No
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Si'
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No
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Si'
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No
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Si'
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No
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Si'
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No
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Si'
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No
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Si'
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No
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Si'
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No
Row 7, Column 1
Si'
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No
Row 8, Column 1
Si'
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No
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Si'
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No
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Si'
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No
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Si'
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No
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