You can always press Enter⏎ to continue
Bienvenidos
Por favor complete y envíe este formulario
17
Questions
START
HIPAA
Compliance
1
¿Qué te trae a la oficina?
*
This field is required.
Desalineación del ojo
Difícil ver
Visión Doble
Otro
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
¿Hay antecedentes de gafas en el pasado?
*
This field is required.
SI'
NO
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
Por favor, especifique durante cuánto tiempo y qué edad tienen las gafas actuales
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
¿Alguna historia de parches o uso de prismas?
*
This field is required.
SI'
NO
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
Por favor, especifique
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
Cualquier antecedente de cirugía ocular
*
This field is required.
SI'
NO
Previous
Next
Submit
Press
Enter
7
Por favor especifique: fecha de la cirugía, tipo de cirugía y qué ojo
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
8
¿Algún problema médico?
*
This field is required.
SI'
NO
Previous
Next
Submit
Press
Enter
9
Por favor, especifique
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
10
¿Medicamentos actuales?
*
This field is required.
SI'
NO
Previous
Next
Submit
Press
Enter
11
Por favor, enumere los medicamentos recetados y sin receta
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
12
Cualquier alergia
*
This field is required.
SI'
NO
Previous
Next
Submit
Press
Enter
13
Por favor, especifique
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
14
¿Existe actualmente algún problema en las siguientes áreas:
*
This field is required.
Sí
No
General/Constitucional
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Oreja/Nariz/Garganta
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Cardiovascular
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Respiratoria
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Gastrointestinal
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Genital/Riñón/Vejiga
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Músculo/Huesos/Articulaciones
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Piel
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Neurológicos
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Psiquiátrico
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Endocrino
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Sangre/Linfa
Row 11, Column 0
Row 11, Column 1
Alérgico/Inmunológico
Row 12, Column 0
Row 12, Column 1
General/Constitucional
Oreja/Nariz/Garganta
Cardiovascular
Respiratoria
Gastrointestinal
Genital/Riñón/Vejiga
Músculo/Huesos/Articulaciones
Piel
Neurológicos
Psiquiátrico
Endocrino
Sangre/Linfa
Alérgico/Inmunológico
Sí
Row 0, Column 0
No
Row 0, Column 1
Sí
Row 1, Column 0
No
Row 1, Column 1
Sí
Row 2, Column 0
No
Row 2, Column 1
Sí
Row 3, Column 0
No
Row 3, Column 1
Sí
Row 4, Column 0
No
Row 4, Column 1
Sí
Row 5, Column 0
No
Row 5, Column 1
Sí
Row 6, Column 0
No
Row 6, Column 1
Sí
Row 7, Column 0
No
Row 7, Column 1
Sí
Row 8, Column 0
No
Row 8, Column 1
Sí
Row 9, Column 0
No
Row 9, Column 1
Sí
Row 10, Column 0
No
Row 10, Column 1
Sí
Row 11, Column 0
No
Row 11, Column 1
Sí
Row 12, Column 0
No
Row 12, Column 1
1
of 13
Previous
Next
Submit
Press
Enter
15
¿Consumo de tabaco?
*
This field is required.
SI'
NO
Previous
Next
Submit
Press
Enter
16
¿Consumo de alcohol?
*
This field is required.
SI'
NO
Previous
Next
Submit
Press
Enter
17
Uso de drogas u otras sustancias
*
This field is required.
SI'
NO
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
17
See All
Go Back
Submit