Medical History - Adult (Spanish)

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17Questions

1
¿Qué te trae a la oficina?* This field is required.
Desalineación del ojo
Difícil ver
Visión Doble
Otro
2
¿Hay antecedentes de gafas en el pasado?* This field is required.
SI'NO
3
Por favor, especifique durante cuánto tiempo y qué edad tienen las gafas actuales
Huge
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Normal
Small
Ok
Ok
4
¿Alguna historia de parches o uso de prismas?* This field is required.
SI'NO
5
Por favor, especifique
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
6
Cualquier antecedente de cirugía ocular* This field is required.
SI'NO
7
Por favor especifique: fecha de la cirugía, tipo de cirugía y qué ojo
Huge
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Normal
Small
Ok
Ok
8
¿Algún problema médico?* This field is required.
SI'NO
9
Por favor, especifique
Huge
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Normal
Small
Ok
Ok
10
¿Medicamentos actuales?* This field is required.
SI'NO
11
Por favor, enumere los medicamentos recetados y sin receta
Huge
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Normal
Small
Ok
Ok
12
Cualquier alergia* This field is required.
SI'NO
13
Por favor, especifique
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Normal
Small
Ok
Ok
14
¿Existe actualmente algún problema en las siguientes áreas:* This field is required.
Sí
No
General/Constitucional
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Oreja/Nariz/Garganta
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Cardiovascular
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Respiratoria
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Gastrointestinal
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Genital/Riñón/Vejiga
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Músculo/Huesos/Articulaciones
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Piel
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Neurológicos
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Psiquiátrico
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Endocrino
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Sangre/Linfa
Row 11, Column 0
Row 11, Column 1
Alérgico/Inmunológico
Row 12, Column 0
Row 12, Column 1
General/Constitucional
Oreja/Nariz/Garganta
Cardiovascular
Respiratoria
Gastrointestinal
Genital/Riñón/Vejiga
Músculo/Huesos/Articulaciones
Piel
Neurológicos
Psiquiátrico
Endocrino
Sangre/Linfa
Alérgico/Inmunológico
Sí
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No
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Sí
Row 1, Column 0
No
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Sí
Row 2, Column 0
No
Row 2, Column 1
Sí
Row 3, Column 0
No
Row 3, Column 1
Sí
Row 4, Column 0
No
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Sí
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No
Row 5, Column 1
Sí
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No
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Sí
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No
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Sí
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No
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Sí
Row 9, Column 0
No
Row 9, Column 1
Sí
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No
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Sí
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No
Row 11, Column 1
Sí
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No
Row 12, Column 1
1 of 13
15
¿Consumo de tabaco?* This field is required.
SI'NO
16
¿Consumo de alcohol?* This field is required.
SI'NO
17
Uso de drogas u otras sustancias* This field is required.
SI'NO
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