Nouveau Adhésion membre français

FORMULAIRE DE DEMANDE INDIVIDUELLE D’ADHÉSION ET DE RENOUVELLEMENT D'ADHÉSION À

AUTISME MONTRÉAL
**Adhésion gratuite pour étudiant(e) qui n'utilise pas les services de l'organisme : Pour le formulaire, veuillez nous contacter par courriel à accueil@autisme-montreal.com
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Un membre qui ne souhaiterait par recevoir nos communications par courriel pourra recevoir certaine informations (services, activités et dates d’inscription) par la poste trois fois par année soit, en janvier, en mars et en septembre.
Téléphone*

Code régionalTéléphone
Cellulaire

Code régionalTéléphone
Nom de l 'enfant 1
Sexe:

FM
Date de naissance

MoisJouran
Nom de l 'enfant 2
Sexe:

FM
Date de naissance

MoisJouran
Nom de l 'enfant 3
Sexe:

FM
Date de naissance

MoisJouran
Cotisation Membre*
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Membre parent : tout membre de la famille élargie$30.00CAD

Membre usager : toute personne présentant un trouble du spectre de l’autisme $30.00CAD

Membre de soutien : tout professionnel et tout individu qui souhaite soutenir les actions de la corporation $55.00CAD
Langue parlée*

FrançaisAnglais
J'ai lu et j'accepte tous les énoncés de la politique. IMPORTANT, vous devez lire la politique pour accepter les conditions d'adhésion.
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Signature*
Date*

MoisJouran
« Prendre note qu’Autisme Montréal aura besoin de votre NAS (numéro d’assurance sociale), afin de pouvoir émettre un Relevé 24 pour vos impôts à la fin de l’année, dans le cas où vous utiliseriez un des services directs suivants: Service de répit La Maisonnette, Service de répit estival, Cours de natation, Camps de Noël et de Relâche scolaire. »
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