• Modern Family Dental Hwy 1187

    779 East FM 1187, Crowley, TX 76036 PH (817) 297-0058
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  • REGISTRO DE PACIENTE MEDICAID/CHIPS

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  • POR LEY, EL PADRE / MADRE DEBE ESTAR PRESENTE AL MOMENTO DE LA VISITA SI EL PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS

  • Liste a los demas familiares que son pacientes en nuestra oficina: (Por favor, completar nombre, fecha de nacimiento y numero de identificacion de Medicaid/Chips)

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  • A quien contactar en caso de emergencia?

  • Información del Seguro Dental Privado REQUERIDO (Si aplica)

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  • El abajo firmante, certifico que yo (o mi dependiente) tengo cobertura de seguro y asignado a Modern Family Dental Hwy 1187, Crowley, TX 76036. Tengo la certeza de que por MCNA DentaQuest, mis dependientes deben ser asignados a Modern Family Dental Hwy 1187 antes de cualquier cita con el dentista. Entiendo que soy responsable de asignar mis dependientes en Modern Family Dental Hwy 1187 y proporcionar la información del seguro dental privado, si éste aplica. Si el seguro no hace el pago correspondiente porque mi dependiente(s) no se asignan a esta oficina, o yo no proporcionó la información necesaria de los seguros privados, entiendo yo seré financieramente responsable de los tratamientos que se han proporcionado a mi niño o niños. Por la presente autorizo al doctor a proporcional toda la información necesaria para asegurar el pago de beneficios a el seguro dental. Autorizo el uso de esta firma en toda presentación de seguros. Doy mi consentimiento para el procedimiento de diagnóstico y tratamiento por el dentista necesario para el cuidado dental apropiado.

  • AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD / DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD

  • La ley the Hippa , ha tomado efectoen el 14 de Abril del 2003, y permaneceraen efecto , hasta que se cambie or se reemplaze. Hippa es una ley federal y describe como nosotros o nuestra oficina usara o liberaralainformacion de la salud del paciente, y com el paciente ola persona legalmente responseble de el paciente, puede tener acceso a esta informacion.

    PERMISO PARA COMPARTIR INFORMACIÓN DENTAL Y FINANCIERA

  • HIPPA

  • La ley the Hippa , ha tomado efecto en el 14 de Abril del 2003, y permanecera en efecto , hasta que se cambie or se reemplaze. Hippa es una ley federal y describe como nosotros o nuestra oficina usara o liberara la informacion de la salud del paciente, y com el paciente o la persona legalmente responseble de el paciente, puede tener acceso a esta informacion. Nuestro Deber Legal es: Se nos ha requerido aplicar por leyes federales y estatales ( o del estado) mantener privacidad de la informacion del paciente. Tambien es requerido que nosotros demos esta nota e informemos al paciente o a la persona responsable de este paciente. NOSOTROS tenemos derecho de cambiar nuestra practica de privacida en terminos de esta nota, en cualquier tiempo que necesitemos, y que sea basada en las reglas que aplican a la Ley HIPPA, eso incluye toda la informacion incluyendo la informacion de la salud del paciente. Una vez que se hagan cambios de practica de privacida en HIPPA si el paciente o la persona responsable firmando esta nota si quiere, se lo podemos , proveer, siempre cuando lo haga en escrito, en nuestra oficina. USO Y LIBERACION DE LA INFORMACION DE LA SALUD. Nostros podemos liberal o usar la informacion de la salud , acerca del tratamiento a otro proveedor de la salud o al seguro dental del paciente para proposito de tratamiento dental y pagos a nuestra oficina , por nuestros services al paciente. La informacion se puede liberar a otro proveedor dental por la evaluacion del paciente, tratamiento adicional que el paciente necesite para programas de estudios o entrenamiento, informacion al seguro del paciente, para los pagos del tratamiento dental que nuestra oficina le ha dado o proveido al paciente. Es requerido por la Ley: Se ha requerido por ley o autoridades del gobierno o estado proveer or darles la informacion de la salud del paciente a esta institucion del gobiernos debido a que haya negligencia or abusos hacia el paciente , violencia domestica , por parte de la persona que tiene la custodia or otra persona involucrada en este problema. En el caso que el paciente sea un peligro para la sociedad o otra persona, en caso que el paciente este involucrado en crimen, la ley quizas va requerir que nosotros le demos la informacion del paciente. Segurida Nacional : Nosotros quizas le demos las informacion al personal de las fuerzas armadas o otra instituciones del gobierno bajo ciertas circumstancias, si es requerido for estas instituciones. Si el paciente o la persona que tiene la custodia del paciente quiere en el futuro obtener las Radiografias o records del paciente, es MANDATORIO por HIPPA que nos de permiso en ESCRITO en esta oficina. ( Tiene que firmar una forma de consentimiento en nuestra oficina ) donde pide que se le entreguen los records del paciente. En esa forma tiene que ser bien claro ( Si require a otra persona, tiene que escribir el nombre complete. Si es a otra institucion, doctor or dentista tiene que poner el nombre de la institucion, o del dentista, la direccion de la oficina. Today la informacion tiene que estar correcta Requerimos que el paciente o el responsable en la custodia del paciente ( Quien es responsable de traer el paciente en esta oficina llame a la oficina con minimo 5 dias con anticipacion para que nosotros le demos los records del paciente) Recuerde tiene que antes una forma de consentimiento en la oficina si quiere que se los demos a otra persona La persona que este asignada a recojer los records del paciente, tiene que traer una identificacion valida con su fotografia, y firmar la forma que esta recibiendo los records. Si usted nos da permiso en escrito en nuestra oficina, para darle los record del paciente, en el futuro los puede cancelar en nuestra oficina, pero mientras usted no lo cancele en nuestra oficina, ese permiso va estar efectivo. No se acepta cancelar por telefono, solo en escrito en nuestra oficina. Se le ha informado al paciente o al responseble legal del paciente en esta oficina, que la informacion de la salud se le va a proveer a otro proveedor de la salud, si necesita para tratamiento adicional, para estudios en el caso del tratamiento del pacientes, a hospitals, o otras entidades, de salud, al seguro dental del paciente, para que hagan los correspondientes, pago a nuestra oficina, por los servicios que nuestra oficina o dentista ha proveido al paciente. En caso que el paciente or responsible legal nos de permiso en escrito de liberar records para otra persona, O otro proposito, se nos tiene que dar en escrito en nuestra oficina. Tiene que SER ESPECIFICO A QUE DOCTOR, o otro (a) compania tiene que enviarsele . Podemos Liberar la informacion de la salud or informacion bajo la cirscumtancias , que la Ley del govierno la require. Nuestra oficina , le va pedir permiso para contactar ya sea al paciente o a el padre-madre o representate legal de el paciente por medio del telefono, para dejarle mensajes acerca de la cita dental o otras situaciones , en reference a la cita dental. La forma de consentimiento permitira a la oficina o a los empleados trabajando para esta oficina que le podamos dejar en el telefono, mensajes, en el telefono de su maquina grabadora, textos. ( Una forma de consentimiento se le va dar por separado aserca de el permiso , que nos va dar , para dejarle , estos tipos de mensaje) Yo he leido y se me han explicado verbalmente, los terminos de la Ley the HIPPA en relacion con la salud de mi persona o my dependiente. Yo estoy de acuerdo con este document que Modern Family Dental Hwy 1187, located in Crowley texas, me ha proveido.

  • Referencia de Doctor y Confidencialidad

  • 1. Los proveedores de atención médica deben proteger la confidencialidad de la información del paciente y los registros dentales del paciente según lo exigen las leyes federales y estatales. Toda la información recopilada a través del contacto entre nuestros pacientes y el personal de Modern Family Dental 1187 es privilegiada y confidencial. Este privilegio se extiende a todas las formas y formatos en los que la información se mantiene y almacena, incluyendo copias impresas, fotocopias y electrónicas. Todas las solicitudes de información de registros dentales deben hacerse por escrito. No se entregara información a menos que el responsable legal complete la forma en nuestra oficina. La informacion no se enviara a ninguna dirección. No aceptamos solicitudes por teléfono.                                                                                                      2. La información de referencia SOLO se enviará a especialistas como Cirujano Oral y Endodoncia. La información SOLO incluirá radiografías e información sobre el tratamiento. No compartiremos la información del seguro. El paciente debe llamarlos con seguro, dirección, etc. Si decide consultar a un especialista diferente, nos comunicaremos personalmente con ellos para solicitar su información.                                                                                                3. Si los pacientes solicitan registros sean enviados a un dentista diferente, la parte responsable debe venir a la oficina y firmar un formulario de divulgación. Debe incluir el nombre de la oficina, el número de teléfono. Además, fax y correo electrónico si está disponible. Nosotros aplicando la ley de HIPPA debemos verificar si la información es correcta, por lo que nos comunicaremos con la oficina para verificar la información.                                                      4. Si el paciente solicita que se le entreguen los registros:                                A. La información debe solicitarse por escrito y se le entregará a la parte responsable en un plazo de 5 a 15 días hábiles.                                                 B. Se aplicará una tarifa de $ 25 por 1 - 20 páginas, y $ .50 por página por cada copia posterior. (Tarifa separada para imágenes como rayos X) Se aplicará una tarifa de $ 5 - $ 8 por página para imágenes C. Por ley, la información no puede enviarse al correo electrónico personal del paciente ya que la información presentada debe estar cifrada (asegurada) y nuestra oficina no tiene eso disponible.

  • Póliza de Recetas Medicas

  • 1. Como paciente, usted es el primer responsable por sus medicamentos.

    2. Usted siempre debe tomar sus medicamentos según lo prescrito por su médico. Si usted siente que el medicamento o la cantidad de medicación prescrita es inadecuada para su dolor, por favor comuníquese con la oficina de su médico. Los cambios pueden requerir una visita al consultorio para su consulta posterior.

    3. Usted siempre debe llevar un registro de la cantidad de píldoras restantes. Si el medicamento se acaba antes de lo prescrito, no podrá obtener otra receta antes de la fecha de vencimiento para la siguiente receta.

    4. Renovaciones de medicamentos son hechos por la oficina de su médico en los días designados. Planee con anticipación. NO PEDIREMOS MEDICAMENTOS A LA FARMACIA EN LA NOCHE O EN FINES DE SEMANA O DÍAS FESTIVOS. Autorizaciones para pedir medicamento a la farmacia pueden tomar hasta tres días. Insistimos en que tiene que llamar con anticipación para los medicamentos.

    5. Su médico puede proporcionar recetas SOLAMENTE mientras participa activamente en su cuidado. Si usted no tiene citas de seguimiento, su médico no podría proporcionar medicamentos recetados para el dolor sin ver al paciente por primera vez en la oficina para su consulta. NOSOTROS NO PONEMOS RECETAS SI que no le hemos visto en los últimos 3 SEMANAS.

    6. Tenga en cuenta refills requieren una prescripción real y no pueden ser puestos en una farmacia. LLAME UNOS DÍAS CON ANTICIPACION PARA ESTOS MEDICAMENTOS. Refills se proporcionarán al farmacéutico con una nota de no llenar hasta la fecha apropiada.

  • 7. Mientras que usted está recibiendo sustancia controladas (narcótico) de nuestra oficina, deberá comprometerse a no recibir de otro médico de cualquier medicamento para el tratamiento de su dolor, distintos de los acordados por usted y su médico. Para su seguridad y tratamiento óptimo, debe informar inmediatamente a su médico sobre cualquier medicamento que está tomando activamente para el dolor. Tomar medicamentos para el dolor, recetados por otros médicos mientras recibe medicamentos de su médico podría aumentar el riesgo de efectos adversos, o incluso la muerte por una sobredosis. Recibir medicamentos para el dolor de otro médico mientras recibe recetas de sustancias controladas de su médico podría resultar en el despido inmediato de la práctica de su médico y la clínica.

    Gracias por su cooperación y comprensión.

    Al firmar a continuación, reconozco que he leído estas políticas, he entendido estas políticas, y me comprometo a respetar plenamente.

  • Cancelaciones:

  • Un " no-show " es una cita perdida sin previo aviso de 48 horas. " Si no se presenta " es inconveniencia para otros pacientes que pueden necesitar acceso a la atención dental de manera oportuna. El hecho de no presentarse en el momento de una cita sin aviso adecuado será registrada en la historia clínica del paciente como un " no-show”. Medicaid sera informado inmediatamente de cualquier cita al que el paciente no se presente o cancele.

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