Inquérito de Pré-Triagem de consulta Dentarmed

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1. Dados Pessoais* Este campo é obrigatório.
Favor selecionar
Favor selecionar
Sr.ª
Sr.
Género
Nome Completo
Idade
Contacto Telefonico
Contacto E-mail
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Qual o principal motivo da sua consulta?* Este campo é obrigatório.Selecione uma opção
1. "Check-Up" e Higiene Oral de Rotina
2. Consulta de especialidade Medicina Dentária
3. Consulta de Urgência
4. Consulta ao abrigo do Programa "Cheque - Dentista"
5. Avaliação com vista a obter um plano de tratamento global
6. Consulta do Sono
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Que Especialidade de Medicina Dentária procura?
Consulta de Endodontia com Microscopia
Consulta de Ortodontia para avaliação de aparelho dentário
Consulta de Cirurgia Oral e Implantologia
Consulta de Prótese Fixa e Estética dentária
Consulta de Prótese Removível - "Dentaduras"
Consulta de Pediatria Dentária
Consulta de Estética Facial ▻ Preenchimentos de Rugas e Botox
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Qual o motivo principal da sua urgência?
1. Dor de origem dentária
2. Dente partido \ fracturado
3. Dentes com mobilidade e problemas gengivais
4. Acidente com traumatismo dentário
5. Problemas com próteses dentárias
5
Em relação ao traumatismo sofridoOs traumatismos dentários são situações urgentes e que requerem um atendimento o mais imediato possível. Por favor ajude-nos a entender a gravidade do problema
Ocorreu uma queda ou impacto na boca
Ocorreu avulsão de dentes - "saltaram" da boca
Ocorreu fractura de porção dos dentes
Ocorreu deslocamento do dente, mas continua na boca
Dente mantém-se em boca mas com mobilidade
Existem lesões na face e lábios que necessitam de cuidados
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Notas ou mensagens que pretenda enviar:
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Há quanto tempo se recorda de ter consultado um Médico Dentista pela última vez?* Este campo é obrigatório.
Há menos de 6 Meses
Entre 6 Meses a 1 ano
Entre 1 ano e 3 anos
Há mais de 3 anos
Não me recordo
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Tem exames radiográficos recentes com até 1 ano? » Rx Panorâmico ou TAC - CBCT ?
Tenho e vou fazer-me acompanhar dos exames em minha posse
Não tenho. Agradeço envio de requisição para que possa ir fazer ao centro de radiologia mais próximo
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2. É beneficiário de algum seguro ou plano de saúde dentário ?* Este campo é obrigatório.Indique se tem algum seguro de medicina dentária ou plano de saúde em medicina dentária
a. Particular
a. Particular
b. Advancecare Seguros
c. Victoria Seguros
d. Saúde Prime
e. Médis
f. ADM
h. Profissionais de Saúde
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8. Questionário Clínico: Tem algum destes sintomas?* Este campo é obrigatório.Todas as informações constantes estão sob o abrigo do Sigilo Profissional Médico-Paciente e o questionário é standardizado ( OMD - DGS )
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
Febre acima 37º
Tosse seca ou produtiva
Sofre de dificuldades em dormir?
Esteve doente com Covid-19? *
Sofre de dificuldades respiratórias?
Lesões Peri-Orais: Herpes Activo
Febre acima 37º
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
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Por favor tenha em atenção as seguintes normas de acesso à Clínica- Valor mínimo da consulta é de 35 € - Chegar á hora marcada, para evitar contacto com os outros pacientes; - Aguardar no carro ou no exterior da clínica. Avisar a clínica da sua chegada por Telf ou SMS e aguardar para entrar e iniciar a consulta; - Uso de máscara mantêm-se obrigatório e deve estar colocada em todos os espaços no interior da clínica; - Contactar a desmarcar consulta se se sentir doente; - Evitar trazer objectos e não vir acompanhado. Os acompanhantes não podem entrar na área de consultas; - Deverá confirmar a sua presença na consulta até 48 Hr ⇢ reservamos o direito de anular uma consulta não confirmada.
Tomei conhecimento
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