Inquérito Historia clinica Covid

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1. Dados Pessoais* This field is required.
Sr.ª
Sr.
Género
Nome Completo
Idade
Contacto Telefonico
Contacto E-mail
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1.b Name dos Pais / Cuidadores
Mãe / Cuidador 1
Contacto telefónico 1
E-mail 1
Pai / Cuidador 2
Contacto telefónico 2
E-mail 2
3
6.Qual o método preferencial de contacto para confirmação de consultas
E-mail
SMS
Whatsapp
Contacto telefónico
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2. É beneficiário de algum seguro ou plano de saúde dentário ?* This field is required.Indique se tem algum seguro de medicina dentária ou plano de saúde em medicina dentária
a. Particular
b. Advancecare Seguros
c. Victoria Seguros
d. Saúde Prime
e. Médis
f. ADM
h. ADSE
i. Medicare
j. Multicare
g. Outra
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A ADM não contempla determinados grupos de tratamentos disponíveis na Clínica Dentarmed. No entanto esses tratamentos são abrangidos pelo programa de redução directa de 20% do valor normal.
Tomei conhecimento
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A Médis não contempla determinados grupos de tratamentos disponíveis na Clínica Dentarmed. No entanto esses tratamentos são abrangidos pelo programa de redução directa de 20% do valor normal.
Tomei conhecimento
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A Medicare não contempla determinados grupos de tratamentos disponíveis na Clínica Dentarmed. No entanto esses tratamentos são abrangidos pelo programa de redução directa de 20% do valor normal.
Tomei conhecimento
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A ADSE não possui acordo com a Clínica Dentarmed, mas os seus beneficiários são abrangidos pelo programa de redução directa de 20% do valor normal.
Tomei conhecimento
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A Multicare não possui acordo com a Clínica Dentarmed, mas os seus beneficiários são abrangidos pelo programa de redução directa de 20% do valor normal.
Tomei conhecimento
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A Clínica Dentarmed não possui acordo com a sua entidade, mas os seus beneficiários são abrangidos pelo programa de redução directa de 20% do valor normal.
Tomei conhecimento
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Qual o principal motivo da sua consulta?Selecione uma opção
1. "Check-Up" e Higiene Oral de Rotina
2. Consulta de Urgência
3. Consulta ao abrigo do Programa " Cheque - Dentista"
4. Avaliação com vista a obter um plano de tratamento global
5. Consulta de especialidade MD
6. Iniciar tratamento de um dente
7. Solicitar uma Segunda Opinião Médica
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Que Especialidade de Medicina Dentária procura?
Consulta de Endodontia com Microscopia
Consulta de Ortodontia para avaliação de aparelho dentário
Consulta de Cirurgia Oral e Implantologia
Consulta de Prótese Fixa e Estética dentária
Consulta de Prótese Removível
Consulta de Pediatria Dentária
Consulta de Estética Facial ▻ Preenchimentos de Rugas e Botox
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Qual o motivo principal da sua urgência?
1. Problema dentário específico: Dor de origem dentária
2. Problema dentário específico: Dente partido - fracturado
3. Problema dentário específico: Dentes com mobilidade e problemas gengivais
4. Acidente com traumatismo dentário
5. Problemas com próteses dentárias
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Em relação ao traumatismo sofridoOs traumatismos dentários são situações urgentes e que requerem um atendimento o mais imediato possível. Por favor ajude-nos a entender a gravidade do problema
Ocorreu uma queda ou impacto na boca
Ocorreu avulsão de dentes - "saltaram" da boca
Ocorreu fractura de porção dos dentes
Ocorreu deslocamento do dente, mas continua na boca
Dente mantém-se em boca mas com mobilidade
Existem lesões na face e lábios que necessitam de cuidados
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Há quanto tempo se recorda de ter consultado um Médico Dentista pela última vez?
Há menos de 6 Meses
Entre 6 Meses a 1 ano
Entre 1 ano e 3 anos
Há mais de 3 anos
Não me recordo
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Tem exames radiográficos recentes com até 1 ano? » Rx Panoramico ou TAC CBCT ?
Tenho e vou fazer-me acompanhar dos exames em minha posse
Não tenho. Agradeço envio de requisição para que possa ir fazer ao centro de radiologia mais próximo
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Notas ou mensagens que prentenda enviar:
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7.Confirmação de consultas* This field is required.A programação das consultas é fundamental para a correcto funcionamento da nossa actividade clínica. Desse modo enviamos uma mensagem de SMS ou E-mail, á qual deverá responder SIM para reservar a sua vaga de consulta. Só assim a sua reserva ficará activa. Na véspera da sua marcação as nossas colaboradoras entram em contacto para reconfirmar a sua reserva, à qual agradecemos a sua resposta. Sem a confirmação não poderemos garantir a disponibilidade da sua reserva. Reservamos-nos também o direito de cobrar uma ausência a uma consulta não desmarcada com 48 horas de antecedência.
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2º capitulo - Questionário Clínico. As questões colocadas são de grande importância para estabelecer um historial clínico e risco de tratamento, de forma a minimizar o risco de exposição a patologias, nomeadamente COVID-19. Todas as informações constantes estão sob o abrigo do Sigilo Profissional Médico-Paciente e o questionário é standardizado ( OMD - DGS )
Opção 1
Opção 2
Opção 3
Opção 4
20
8. Tem, ou teve nos últimos 21 dias, algum destes sintomas?* This field is required.Inquérito DGS - COVID-19
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
Febre acima 37º *
Tosse seca ou produtiva *
Sensação de Cansaço *
Dores Musculares
Dificuldade em respirar *
Dor de Garganta \ Dor de cabeça
Perda de olfato ou de "gosto"
Diarreia ou transtornos intestinais
Vómitos ou náuseas
Mal-estar geral
Esteve em contacto com alguém COVID-19 Positivo ou suspeito? *
Contactou com alguém que esteve de quarentena? *
Esteve doente com Covid-19? *
Febre acima 37º *
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
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8. Tem, ou teve nos últimos 21 dias, algum destes sintomas?* This field is required.Inquérito DGS - COVID-19
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
Febre acima 37º *
Tosse seca ou produtiva *
Sensação de Cansaço *
Dificuldade em respirar *
Perda de olfato ou de "gosto"
Mal-estar geral
Esteve em contacto com alguém COVID-19 Positivo ou suspeito? *
Contactou com alguém que esteve de quarentena? *
Esteve doente com Covid-19? *
Febre acima 37º *
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
SimNão
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9.Sofre ou sofreu de alguma doença ou patologia crónica ?* This field is required.
SimNão
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Selecione o tipo de patologia que sofrePor favor indique a doença que sofre:
1.Diabetes
2. Alterações Tensão Arterial
2.Doença Cardio-vascular
3.Doença Sanguínea
4.Doença Hormonal
5.Doença Auto-imune
6.Doença Oncológica
7.Doença Respiratória
8.Doença de Pele ou Mucosas
9.Doença Infecto-contagiosa
10.Doença Gástrica
11.Doença Neurológica
12.Doença Psiquiátrica
13. Alergia a Medicamentos ou Antibioticos
14. Alergia a materiais dentários ou Látex
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21. Sendo uma senhora, está grávida ?
SIMNÃO
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Por favor tenha em atenção as seguintes normas de conduta do período de Pandemia- Chegar á hora marcada, para evitar contacto com os outros pacientes - Trazer máscara e estar colocada em todos os espaços no interior da clinica - Contactar a desmarcar consulta se se sentir doente - Evitar trazer objectos e não vir acompanhado - Deverá confirmar a sua presença na consulta até 48 Hr ⇢ reservamos o direito de anular uma consulta não confirmada - Poderá haver lugar ao pagamento de uma Taxa de kit Covid no valor máximo de 20€
Tomei conhecimento
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Por favor contacte de imediato no nosso contacto de urgências ⇢ 918224338
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