Reporte de Evento Adverso
Departamento de Mejora Continua del Cuidado de Enfermería
DATOS DEL PACIENTE
Registro del paciente
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Cama
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Edad
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Nombre del paciente
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Nombre
Apellidos
Género
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Masculino
Femenino
Diagnóstico médico
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Estado de conciencia previa al evento
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Alerta
Inconsciente
Agitado
Sedación consciente
Sedación y relajación
Servicio en que ocurre el evento
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Please Select
Hemodinámica
Unidad coronaria
3er piso
Cardioneumología
Nefrología
SOP
Perfusión
CEyE quirúrgica
TIC
6° piso
7° piso
8° piso
9° piso
Consulta externa
Clínicas de diagnóstico y tratamiento
CEyE hospitalización
Ventiloterapia
Tomografía
Fecha del evento
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Minutos
Hora en que ocurre el evento
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Minuto
AM
PM
AM/PM Option
Turno
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Matutino
Vespertino
Nocturno
Jornada acumulada
En caso de que el evento se presente durante el cambio de turno seleccionar la opción correspondiente
El suceso fue reportado a la familia:
Sí
No
N/A
DATOS DEL INCIDENTE
Solo debe seleccionar el resultado final del evento
CLASIFICACIÓN DEL EVENTO
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Clasificación
Error en la medicación (Incluye soluciones endovenosas)
Error en la administración de componentes sanguíneos
Error en la identificación del paciente
Relacionado con la falla de equipos
Retiro no programado o accidental de dispositivos
Error en los registros clínicos o error en el llenado de solicitudes
Incumplimiento de una valoración
Caída
Trato Digno
Otro (describir)
Otro describir
Descripción detallada del evento
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En los siguientes instantes del evento, ¿Cómo se solucionó el evento? ¿Cuál es el estado del paciente posterior a ello?
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¿Cuál fue la principal causa del evento?:
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Falta de apego a los procedimientos
Falta de monitorización
Actitud del profesional
Falta de conocimiento o pericia
Iniciativa del paciente
Comunicación deficiente
Falta de supervisión
El evento fue inevitable
Otro
Estrategia de corrección: ¿Qué va a hacer para mejorar?
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¿Cómo va a implementar la estrategia?
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DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO
Personal involucrado
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Nombre
Apellidos
Clave
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Nivel académico
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Camillero
Auxiliar de enfermería
Técnico de enfermería
Pasante de enfermería
Enfermera general
Licenciado en enfermería
Especialista
Maestría
Doctorado
Personal relacionado con ES
Nombre
Apellidos
Clave
Nivel académico
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Camillero
Auxiliar de enfermería
Pasante de enfermería
Técnico de enfermería
Licenciado en enfermería
Especialista
Maestría
Nombre de quien realiza el reporte
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Apellidos
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