Dacă răspunsul este afirmativ, precizați:
Dacă răspunsul este afirmativ, precizați ce boală (i):
Sunteți/ați fost consumator de:
Certific că am citit și înțeles pe deplin cele de mai sus și declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale și complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidente sau complicații ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete.