Subsemnatul/a declar că, în conformitate cu cerinţele Regulamentului(UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulație a acestor date şi de abrogarea Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor - RGPD) sunt de acord ca datele mele personale pe care le furnizez sau pe care le furnizează, după caz, un membru al familiei mele ori o alta persoana. Totodată, am luat act de faptul că datele mele cu caracter personal sunt transmise, prin orice mijloc de comunicare, instituțiilor publice, ori private ale căror activităţi sunt incidente în activitatea medicală sau care au legătură directă ori implicita cu instrumentarea actului ori procedurii medicale şi care, la rândul lor sunt operatori de date cu caracter personal. Scopul colectării datelor îl constituie instrumentarea actului/procedurii medicale potrivit prezentului acord. Aceste informații vor putea fi introduse de medic în baza sa de date sub orice forma materiala (pe suport de hârtie) şi electronica.
Menționez că mi s-a adus la cunoștință că refuzul furnizării acestor date determina
imposibilitatea inițierii sau, după caz, finalizării actului ori procedurii medicale.