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1
Wann benötigen Sie eine 24 Stunden Betreuerin?
Sofort
1- 2 Wochen
3- 4 Wochen
Später als 4 Wochen
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2
Haben Sie bereits Pflegegeld beantragt bzw. die Pflegestufe festgestellt?
Ja
Nein
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3
Welche Pflegestufe wurde der pflegebedürftigen Person zugesprochen?
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
Pflegestufe 4
Pflegestufe 5
Pflegestufe 6
Pflegestufe 7
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4
Wieviele Personen leben im Haushalt und wieviele Personen benötigen eine Betreuung/Pflege?
Wählen Sie die passende Bescheibung aus!
Bitte auswählen
1 Person
1 Person benötigt Pflege & 1 weitere Person im Haushalt
2 Personen im Haushalt und beide benötigen Pflege
Bitte auswählen
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1 Person
1 Person benötigt Pflege & 1 weitere Person im Haushalt
2 Personen im Haushalt und beide benötigen Pflege
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5
Wie ist die Mobilität der pflegebedürftigen Person?
Wählen Sie die passende Bescheibung aus!
Bitte auswählen
Person ist selbstständig mobil ohne Hilfsmittel
Person ist mit Hilfsmittel (Rollator) mobil
Person benötigt fremde Hilfe bei der Mobilisation
Person ist bettlägrig und kann bei der Mobilisation in den Rollstuhl mithelfen
Person ist bettlägrig
Bitte auswählen
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Person ist selbstständig mobil ohne Hilfsmittel
Person ist mit Hilfsmittel (Rollator) mobil
Person benötigt fremde Hilfe bei der Mobilisation
Person ist bettlägrig und kann bei der Mobilisation in den Rollstuhl mithelfen
Person ist bettlägrig
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6
Benötigt die pflegebedürftige Person Unterstützung bei der Körperpflege?
Ja
Nein
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7
Wie ist der geistige Zustand der pflegebedürftigen Person?
Wählen Sie die passende Bescheibung aus!
Bitte auswählen
Person ist geistig vollkommen fit
Person zeigt altersbedingte Einschränkungen
Person zeigt Anzeichen von Demenz
Person ist verwirrt und eine Demenz ist festgestellt
Bitte auswählen
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Person ist geistig vollkommen fit
Person zeigt altersbedingte Einschränkungen
Person zeigt Anzeichen von Demenz
Person ist verwirrt und eine Demenz ist festgestellt
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8
Ist die pflegebedürftige Person inkontinent?
Ja
Nein
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9
Wie ist die Situation in der Nacht?
Wählen Sie die passende Bescheibung aus!
Bitte auswählen
Pflegebedürftige Person schläft durch bzw. benötigt keine fremde Unterstützung
Pflegebedürftige Person benötigt 1-2x pro Nacht Unterstützung
Pflegebedürftige Person benötigt öfters als 3x pro Nacht Unterstützung
Bitte auswählen
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Pflegebedürftige Person schläft durch bzw. benötigt keine fremde Unterstützung
Pflegebedürftige Person benötigt 1-2x pro Nacht Unterstützung
Pflegebedürftige Person benötigt öfters als 3x pro Nacht Unterstützung
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10
Leben Haustiere im Wohnbereich?
Ja
Nein
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11
Ist ein eigenes Zimmer für die Betreuungsperson vorhanden?
Ja
Nein
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Ihr Name
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Vorname
Nachname
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13
Ihre Telefonnummer
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Telefonnummer
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14
Wohnort der pflegebedürftigen Person
Bitte schreiben Sie den aktuellen Wohnort der pflegebedürftigen Person in das Feld.
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15
Ihre Email- Adresse
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max.mustermann@gmx.at
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