Language
English (US)
Bengali
Fill out the form below to assist you.
Full Name
*
First Name
Last Name
Age
*
Phone Number
-
Area Code
Phone Number
your e-mail here..
*
example@example.com
What is your Gender?
*
Male
Female
Temperature (f)
weight (KG)
Hight (cm)
Your blood pressure -
Your BMI-
Mark if you have any of the following difficulties.( আপনার নিচের অসুবিধা থাকলে মার্ক করুন)
Fever(জ্বর)
Pain(ব্যথা)
Abdominal pain (পেটে ব্যথা)
Headache (মাথা ব্যথা)
Cough(কাশি)
Chest pain(বুক ব্যথা)
vomiting(বমি)
Nausea(বমি বমি ভাব)
Constipation(কোষ্ঠকাঠিন্য)
Diarrhea(ডায়রিয়া)
Frequency of micturation (ঘন ঘন প্রসাব)
Burning micturation (প্রসাবে জ্বালাপোড়া)
Hematuria (প্রসাবে রক্ত)
Hematochezia (পায়খনার সাথে রক্ত
Low back pain (কোমড়ে ব্যাথা)
Hemoptysis(কফের সাথে রক্ত)
Hemstemesis(বমির সাথে রক্ত)
Chest pain (বুকে ব্যাথা)
Menorregia(ঋতুস্রাবে অধিক রক্তক্ষরণ)
Amenorrhea(মাসিক বন্ধ)
Vertigo(মাথা ঘুুরানো)
Other
Your profession(পেশা)
Do you have the following diseases? mark it.( নীচের কোন অসুখ থাকলে মার্ক করুন)
Asthma
Cancer
Diabetes
Hypertension
Heart disease
Stroke
kidney disease
Liver disease
None
Do you have any operation? If yes, mention below
Are you currently taking any medication? If yes, mention below..
Do you have any medication allergies?
*
Yes
No
Not Sure
Do you use or do you have history of using tobacco?
*
Yes
No
Do you use or do you have history of using illegal drugs?
Yes
No
How often do you consume alcohol?
Daily
Weekly
Monthly
Occasionally
Never
Voice Recorder( আপনার সমস্যার কথা সংক্ষেপে বলুন)
Upload your disease related picture, medical report, Xray, Echo etc, here.....((আপনর রোগের ছবি, রিপোর্ট যেমন রক্তপরীক্ষা, এক্সরে, ইকো ইত্যাদি আপলোড করুন.......)
Browse Files
Cancel
of
Submit
Should be Empty: