Formulario de Solicitud al Program de Pre-K Literacy Lab / Pre-K Literacy Lab Application Form

Pre-K Literacy Lab Application Form / Formulario de Solicitud al Program de Pre-K Literacy Lab
Fecha de Hoy / Today's Date*

MonthDayYear
Date
*Nombre del Estudiante / Student's Name *(Estudiante = Niño/a entrando a PreK)**

First Name / 1er NombreLast Name/ Apellido
Fecha de Nacimiento del Estudiante / Student's Date of Birth*

MonthDayYear
Date
Idioma Primario del Estudiante / Student's Primary Language*
Padre #1 / Parent # 1*

First Name / 1er Nombre Last Name / Apellido
Padre # 1 Fecha de Nacimiento / Parent #1 Date of Birth*

MonthDayYear
Date
Padre #1 Idioma Primario / Parent #1 Primary Language*
Padre # 1 Numero de Telefono / Parent # 1 Phone Number*

Area CodePhone Number
Padre # 1 Estado de Empleo / Parent #1 Employment Status*
Padre # 1 Nombre Lugar de Trabajo / Parent #1 Employer*
Padre # 1 Telefono del Trabajo / Parent # 1 Work Phone*

Area CodePhone Number
Padre # 1 Correo Electronico / Parent # 1 Email*
example@example.com
Padre # 1 Nivel más alto de secundaria completado / Parent # 1 Highest level of high school level completed*
Padre # 1 Interés en otros programas / Parent # 1 Other interests:*

GEDEnglish ClassesFamily Nights / Noches FamiliaresTutoring (K-12th) / Tutorias (K-12 grado)
Padre #2 / Parent # 2

First Name / 1er Nombre Last Name / Apellido
Padre # 2 Fecha de Nacimiento / Parent #2 Date of Birth

MonthDayYear
Date
Padre #2 Idioma Primario / Parent #2 Primary Language
Padre # 2 Numero de Telefono / Parent # 2 Phone Number

Area CodePhone Number
Padre # 2 Estado de Empleo / Parent #2 Employment Status
Padre # 2 Nombre Lugar de Trabajo / Parent #2 Employer
Padre # 2 Telefono del Trabajo / Parent # 2 Work Phone

Area CodePhone Number
Padre # 2 Correo Electronico / Parent # 2 Email
example@example.com
Padre # 2 Nivel más alto de secundaria completado / Parent # 2 Highest level of high school level completed
Padre # 2 Interés en otros programas / Parent # 2 Other interests:

GEDEnglish ClassesFamily Nights / Noches FamiliaresTutoring (K-12th) / Tutorias (K-12 grado)
Estado Civil / Marital Status*

SingleMarried / CasadoDivorced / DivorciadoSeperated / SeparadoWidower / ViudoCohabitating / Conviviendo
¿Qué porcentaje de los padres / guardianes/ adultos en su hogar trabajan? // What percentage of the parents/guardians/adults in your household work?*

100%50%0%
¿Su familia ha estado inscrito en programas de TLC en el pasado? Marque todo lo que corresponda // Has your family been enrolled in TLC programs in the past? Check all that apply.*

Programa Pre-escolar Lit Lab // Lit Lab Preschool ProgramPractica de Kindergarten // Practice KindergartenClubs despues de la escuela // Afterschool ClubsPrograma de Verano SOAR // SOAR SummerTutorias // Tutoringno inscrito previamente // not previously enrolled
Teton Literacy Center ofrece clases de inglés como segundo idioma para nuestros padres una vez a la semana, durante una hora en grupos nivelados de cuatro estudiantes con un voluntario. Las clases comienzan en octubre y van hasta finales de mayo. Si está interesado, seleccione Sí a continuación y alguien se comunicará con usted a fines de agosto para inscribirse y realizar su evaluación de comprensión de idioma. // Teton Literacy Center offers English as a Second Language classes for our parents once a week, for one hour in leveled groups of four students with a volunteer. Classes start in October and go through the end of May. If you are interested, please select yes below and someone will contact you in late August to enroll and take your language assessment.

Yes/SiNoNeed more information/Necesito mas información.
Estas interesado en otros programas para su familia?*

Tutorias (Grados K-12) / Tutoring (K-12th grade)Clubs despues de la Escuela (Grados K - 8vo) / AfterSchool Clubs (K-8th Grades)No estoy interesado/a ahora / Not interested at this time.
Hay otro niño/niña en el hogar? Si, si, favor de escribir nombre, fecha de nacimiento y grado para CADA niño/a en el hogar. iSi no hay, favor de escribir N/A. / Is there another child in the home? If yes, please write name, date of birth and grade for EACH child in the home. If no, write N/A.*
Direccion Fisica (no PO Box) / Physical Address *

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Direccion Postal (PO Box) / Mailing Address*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Ingreso Familiar Anual / Yearly Household Income*

Menos de $25,000 / under 25,000$25,000-$49,999$50,000-$74,999$75,000-$99,999mas de $100,000 / $100,000 or more
Situación de la Vivienda / Housing Situation*

Subsidiado por la Autoridad de Vivienda / Subsidized by Housing AuthorityAlquilando Apartamento o Casa / Renting Apartment or HouseAlquiler de Cuarto de Hotel / Hotel Room RentalViviendo con Familia Extendida o Amigos / Living with Extended Family or FriendsDueño de su hogar / Own Home
Situación Familiar / Family Situation*

Dos padres en el hogar / Two Parents in the householdUn padre en el hogar / Single Parent in the householdSolamente un padre empleado / Only 1 employed parentPadre Adolescente / Teen ParentPadre en Carcel / Parent in jail
Raza / Etnicidad // Race/Ethnicity*

Indix americana o nativx de Alaska // American Indian or Alaska NativeAsiáticx // AsianNegrx o afroamericanx // Black or African AmericanHispano o latino // Hispanic or LatinoNativo de Hawái o de las islas del Pacífico // Native Hawaiin or Pacific IslanderBlanco // WhiteDos o mas razas // Two or more racesPrefiero no revelar // Prefer not to disclose
¿Dónde se enteró de nuestro programa? / Where did you hear about our program?*

Departmento de Servicios de la Familia / Department of Family ServicesClimb WyomingServicios de fuerza laboral / Workforce ServicesHead StartCentral Wyoming CollegeDistrito escolar del condado de Teton / Teton County School DistrictChildren's Learning CenterAmistades / FriendsPeriódico / NewspaperVolantes / FlyersVoces JH / Voices JH
¿Está recibiendo asistencia o subsidios para el cuidado de niños? / Are you receiving any assistance or subsidies for child care?*

Yes / SiNo
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