Consentimiento a Tratamiento (Lumin y BLT)

Consentimiento para tratamiento de consejería o terapia psicológica para los programas de Lumin Education o Bachman Lake Together.
Al firmar este documento yo
Name*

NombreApellido
confirmo que estoy de acuerdo en recibir servicios de terapia psicológica o consejería de parte de Aurolina Valdés, LMFT y confirmo que estoy de acuerdo con los siguientes puntos:
Entiendo que estos servicios son voluntarios y no estoy obligada(o) a aceptarlos.*

De acuerdo.
Entiendo que el número de sesiones lo decidiremos juntas(os) Aurolina Valdés y yo y que en cualquier momento puedo decidir terminar el tratamiento sin ningún compromiso o repercusión.*

De acuerdo.
Entiendo que los servicios son completamente gratuitos para mi.*

De acuerdo.
Entiendo que, aunque los servicios son gratuitos, es mi responsabilidad cancelar las citas a las que no puedo ir. Eso permite que Aurolina Valdés pueda ver a alguien en la lista de espera.*

Si tengo que cancelar una de nuestras citas me comprometo, como cortesía a Aurolina y sus otros clientes, a avisarle inmediatamente o a más tardar el día anterior.
Entiendo que si cancelo dos citas sin previo aviso Aurolina Valdés podrá decidir cerrar mi caso ya que supondrá que ya no me interesan sus servicios.*

De acuerdo.
LOS CLIENTES DE LUMIN EDUCATION tienen derecho a decidir si aceptan sesiones en su casa*

Autorizo sesiones en mi casa y entiendo que Aurolina Valdés nunca hará visitas sorpresa y que siempre nos pondremos de acuerdo previamente el mejor día y horario para yo recibirla.No autorizo sesiones en mi casa.No participo en los programas de Lumin Education.
PARA TODOS LOS CLIENTES:*

Acepto a que tengamos sesiones en la oficina de Aurolina en el centro de Lumin/Bachman Lake Together.. (Entiendo que necesito hacer una cita)No acepto o no me es posible ir a la oficina de Aurolina Valdés
Entiendo que es necesario que autorice sesiones por video o tele-presencia ya que, cuando existen situaciones como la crisis de salud del COVID 19, es la única manera que Aurolina Valdés puede proveerme apoyo inmediato.*

Acepto sesiones de tele-presencia (se me enviará otra forma con las autorizaciones correspondientes)
Estoy consciente que los servicios de terapia consistirán en sesiones de 45 a 60 minutos.*

De acuerdo.
Entiendo que Aurolina Valdés y yo decidiremos la frecuencia de nuestras sesiones dependiendo a la opinion profesional de ella, mis necesidades y de la cantidad de clientes que Lumin Education y Bachman Lake le autoricen por mes.*

De acuerdo.
Entiendo que los detalles de mi tratamiento son confidenciales y que Aurolina Valdés solamente compartirá con las maestras y administrativos de Lumin o de Bachman Lake la información mínima para justificar mi tratamiento (situación general, mi participación, progreso, etc).*

De acuerdo.
Aurolina Valdes me ha explicado que la confidencialidad termina y que POR LEY ella tiene que reportar a las autoridades si es que ell tiene información que la haga creer que yo o alguien más estemos en peligro o que algún niño o persona mayor de edad este sufriendo de abuso o negligencia.*

Entiendo los límites de confidencialidad
Aurolina Valdes me ha informado que puedo leer mis derechos como cliente en el documento llamado "Prácticas de Privacidad", que existe una copia impresa en su oficina y que puedo solicitar una copia por escrito.
Si usted desea leer las prácticas de privacidad en este momento use el siguiente enlace

Prácticas de Privacidad

Al terminar de leer ese documento cierre la página web para regresar a esta forma.
Autorizo a Aurolina Valdés a enviarme textos no confidenciales y recordatorios de nuestras citas al siguiente número celular: *

Area CodePhone Number
Con esta firma completo mi autorización para recibir consejería o terapia psicológica con Aurolina Valdés*

Clear
Fecha efectiva de autorización*

MesDíaAño
Date
Should be Empty:

Consentimiento para tratamiento de consejería o terapia psicológica para los programas de Lumin Education o Bachman Lake Together.