הגימנסיה העברית " הרצליה" דמוקרטיה, הומניזם וזכויות אדם
הצהרת בריאות
הצהרה על בריאותו של התלמיד/ה
מאת : הורי התלמיד/ה
שם התלמיד/ה
*
שם פרטי
שם משפחה
מס' תעודת זהות /דרכון תלמיד/ה
*
תאריך לידה תלמיד/ה
*
-
Month
-
Day
Year
Date of birth
מין התלמיד/ה
*
זכר
נקבה
עולה לכיתה
*
' ז
' ח
בית ספר יסודי
*
גרץ
היובל
גבריאלי
תל נורדאו
דוד בלוך
אהבת ציון
בלפור
יהודה המכבי
המשותף
אחר
בית ספר יסודי אחר
מס' טלפון נייד תלמיד/ה
*
-
קידומת
מספר טלפון
כתובת
*
רחוב
מס' בית
עיר
מיקוד
Postal / Zip Code
ההורה 1
*
שם פרטי
שם משפחה
מין
*
זכר
נקבה
מס' טלפון נייד הורה 1
*
-
קידומת
מספר טלפון
ההורה 2
שם פרטי
שם משפחה
מין
*
זכר
נקבה
מס' טלפון נייד הורה 2
-
קידומת
מספר טלפון
אני מצהיר/ה כי לא ידוע על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בכל פעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו
*
לא ידוע
יש לבני / לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו כדלקמן
*
אין מגבלה
פעילות גופנית
פעילות בחדר כושר
תחרות ספורט של בתי הספר
טיולים
אחר
: תיאור המגבלה
: לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על ידי
: לתקופה
צילום אישור רפואי
Browse Files
Cancel
of
(יש לבני / לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, וכ"ד
*
יש בעיה בריאותית
אין בעיה בריאותית
:פירוט מהות המחלה ואת המגבלות בפעילות
צילום אישור רפואי
Browse Files
Cancel
of
לפניה כאשר מתעוררת בעיה רפואית הקשורה במחלה הכרונית
: יש ליצור קשר עם
מס' טלפון
-
קידומת
מספר טלפון
:בני / בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע
*
נוטל /ת
לא נוטל/ת
:פרט
:בני / בתי סובל/ת מרגישות לתרופות או למזון
*
סובל/ת
לא סובל/ת
:פרט
אני מתחייב/ת להודיע למחנך/ת הכיתה על כל שינוי או מגבלה זמניים/קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות החינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי
: להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר אודותיו
אני מאשר/ת / לא מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יקבל/תקבל בני/בתי חיסון לפי תוכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות כמפורט להלן (HPV) בכיתה ח': חיסון נגד אסכרה (דיפתריה)- פצלת (טטנוס)-שעלת – חיסון נגד נגיף הפפילומה אני מאשר/ת/ לא מאשר/ת מתן חיסונים לבני/לבתי לפי תכנית זו. אני מתחייב/ת להעביר את פנקס החיסונים כנדרש
*
מאשר/ת
לא מאשר/ת
לבני / לבתי הייתה תגובה חריגה למתן חיסון בעבר
*
כן
לא
: אם כן, פרט לאיזה חיסון ואת תגובה
אני מאשר/ת / לא מאשר/ת כי במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד יעבור / תעבור בני / בתי בדיקות סקר על ידי צוות הבריאות
*
מאשר/ת
לא מאשר/ת
אני מאשר/ת / לא מאשר/ת כי בני / בתי יעברו בדיקת בריאות הפה והשיניים על ידי רופא שיניים ויקבלו הדרכה של שיננית לגבי האופן שבו יש לשמור על בריאות הפה והשיניים .
*
מאשר/ת
לא מאשר/ת
שם ההורה החותם
*
שם פרטי
שם משפחה
תאריך
*
-
Month
-
Day
Year
Date
חתימת ההורה
*
המשך
Should be Empty: