Authorization for Use or Disclosure of Health Information

Autorización para usar o solicitar su información de salud
7210 Murray Drive Stockton, CA 95210

Departamento de registros médicos: 209-546-3870

FAX: 209-762-6808

Correo electrónico: myfaxmedrec@cmcenters.org
Para ser llenado por el paciente o el representante del paciente autorizado:
Nombre del Paciente *

Primer Nombre Apellido
Fecha de Nacimento *

Month Day Year
Dirección *

Dirección

Ciudad Estado

Código Postal
Teléfono *
Correo Electrónico
Por la presente, doy autorización a: *

Community Medical Centers, Inc., o Proveedor u Organización
Nombre del Proveedor u Organización
Address

Dirección

Ciudad Estado

Código Postal
Teléfono
Fax
De liberar mi información de salud confidencial, como se describe abajo: *

A mi A Community Medical Centers, Inc. 7210 Murray Dr. Stockton, CA 95210 Otra organización o designado autorizado (especifica)
Nombre de proveedor, organización, o designado autorizado
Dirección

Ciudad Estado

Código Postal
Teléfono
Fax
Email (Correo electrónico)
De la siguiente manera: *

Copias por correo electrónico (email) Copias por fax En persona (si marcó esta caja)
Nota: Por favor, no envié registros médicos vía CD, Fax electrónico es preferido
Por el siguiente motivo(s):

Si es solicitado por el paciente
Mi autorización es para el uso y la solicitud de los siguientes registros: *

Reportes de consultas médicas, laboratorio, lista de medicamentos Hospitalización y/o admisión a la sala de emergencias Informes de radiología (Rayos-X) Resultados de pruebas de laboratorio Estados de cuenta de: Registros de vacunas completo
Rango de fechas (si es aplicable)

Month Day Year
Fecha de inicio
a
Month Day Year
Fecha final
Use este espacio para proporcionar más detalles sobre el rango de fechas
Autorizo específicamente la entrega de la siguiente información (marque según corresponda)

Información para tratamiento de salud mental Resultados de la prueba de VIH Información sobre tratamiento de alcohol/drogas
Iniciales para entregar información del tratamiento de salud mental *
Iniciales para entregar resultados de la prueba de VIH *
Iniciales para entregar información sobre tratamiento de alcohol/drogas *
Rango de fechas (si es aplicable)

Month Day Year
Fecha de inicio
a
Month Day Year
Fecha final
Use este espacio para proporcionar más detalles sobre el rango de fechas
Se requiere una autorización por separado para solicitar o usar registros de psicoterapia, tal como se define en las regulaciones federales que implementan la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.
Doy mi autorización libremente con el entendimiento de que:
- Yo puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, except o cuando esta información ya haya sido otorgada bajo mi permiso anterior .
- A menos que se indique lo contrario, no se enviarán más de 2 años de registros al solicitar “cualquiera o todos” los registros
- CMC no puede condicionar mi tratamiento en provisión de esta autorización.
- Información revelada bajo esta autorización puede ser susceptible a revelación por el recipient e sin la protección adicional de confidencialidad.
- Una fotocopia o fax de esta autorización es tan válida como la original.
Por favor permita un mínimo de 15 días para que las fotocopias de los expedientes estén disponibles.
Esta autorización expirará: *

Month Day Year
si no especificado, ponga la fecha 1 año del día de hoy
Firma del Paciente *

Clear
Fecha *

Month Day Year
Firma del Padre o Personal Representativo (por favor en letra de molde)

Clear
Fecha

Month Day Year
Descripción de la Autoridad Legal del Representante que actúa a favor del Paciente
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