7210 Murray Drive Stockton, CA 95210

Departamento de registros médicos: 209-546-3870

FAX: 209-762-6808

Correo electrónico: myfaxmedrec@cmcenters.org

Para ser llenado por el paciente o el representante del paciente autorizado:

Nota: Por favor, no envié registros médicos vía CD, Fax electrónico es preferido

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Se requiere una autorización por separado para solicitar o usar registros de psicoterapia, tal como se define en las regulaciones federales que implementan la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.

 Doy mi autorización libremente con el entendimiento de que:

• Yo puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto cuando esta información ya haya sido otorgada bajo mi permiso anterior.
• A menos que se indique lo contrario, no se enviarán más de 2 años de registros al solicitar “cualquiera o todos” los registros
• CMC no puede condicionar mi tratamiento en provisión de esta autorización.
• Información revelada bajo esta autorización puede ser susceptible a revelación por el recipiente sin la protección adicional de confidencialidad.
• Una fotocopia o fax de esta autorización es tan válida como la original.

Por favor permita un mínimo de 15 días para que las fotocopias de los expedientes estén disponibles.