Autorización para usar o solicitar su información de salud
7210 Murray Drive Stockton, CA 95210
Departamento de registros médicos: 209-546-3870
FAX: 209-762-6808
Correo electrónico: myfaxmedrec@cmcenters.org
Para ser llenado por el paciente o el representante del paciente autorizado:
Nota: Por favor, no envié registros médicos vía CD, Fax electrónico es preferido
a
Se requiere una autorización por separado para solicitar o usar registros de psicoterapia, tal como se define en las regulaciones federales que implementan la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.
Doy mi autorización libremente con el entendimiento de que:
Por favor permita un mínimo de 15 días para que las fotocopias de los expedientes estén disponibles.