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  • Autorización para usar o solicitar su información de salud

  • 7210 Murray Drive Stockton, CA 95210

    Departamento de registros médicos: 209-546-3870

    FAX: 209-762-6808

    Correo electrónico: myfaxmedrec@cmcenters.org

  • Para ser llenado por el paciente o el representante del paciente autorizado:

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  • Nota: Por favor, no envié registros médicos vía CD, Fax electrónico es preferido



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  • Se requiere una autorización por separado para solicitar o usar registros de psicoterapia, tal como se define en las regulaciones federales que implementan la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.

  •  Doy mi autorización libremente con el entendimiento de que:

    • Yo puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto cuando esta información ya haya sido otorgada bajo mi permiso anterior.
    • A menos que se indique lo contrario, no se enviarán más de 2 años de registros al solicitar “cualquiera o todos” los registros
    • CMC no puede condicionar mi tratamiento en provisión de esta autorización.
    • Información revelada bajo esta autorización puede ser susceptible a revelación por el recipiente sin la protección adicional de confidencialidad.
    • Una fotocopia o fax de esta autorización es tan válida como la original.

    Por favor permita un mínimo de 15 días para que las fotocopias de los expedientes estén disponibles.

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