• Autorización para que una Tercera Persona Pueda Dar Su Consentimiento al Tratamiento de un Menor de Edad

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  • Por medio de la presente, (YoNosotros), (ellos) suscrito(s), (soysomos) (ellos) padre(s)/la madre/la persona con custodia legal / tutor de:

  • , una persona menor de edad. 

  •  Autorizo/autorizamos a

  • en calidad de representante(s) del suscrito (o suscritos) a que dé su consentimiento a cualquier examen de rayos-x, diagnóstico o tratamiento médico o dental que se considere aconsejable por, y el cual será prestado(a) bajo la supervisión general o especial del doctor o proveedor medico con licencia bajo las disposiciones de la Ley Sobre el Ejercicio de la Medicina (Medical Practice Act) y que forma parte de Community Medical Centers.

    Se entiende que esta autorización se concede con anticipación a cualquier diagnóstico o tratamiento específico que sea preciso, y que se concede para dar la autoridad y facultad a (minuestros(s representante(s) antes mencionado(s) para que dé el consentimiento específico para tal diagnóstico o tratamiento.

    Esta autorización se concede acuerdo con las disposiciones de la Sección 6910 del “Código Familia de California”.

    Estas autorizaciones permanecerán vigentes por un (1) año a partir de esta fecha, a menos que se revoquen antes por escrito y se entreguen a los agentes mencionados anteriormente.

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  • Información Médica del Menor

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