Wij hebben uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. U bent verplicht de gestelde vragen in dit formulier juist en zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor de vragen die betrekking hebben op de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten.Bij de beantwoording is bovendien niet alleen bepalend wat u zelf weet, maar ook wat de andere personen weten die u wilt meeverzekeren. Vragen waarvan u denkt dat de verzekeringsmaatschappij het antwoord al weet, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Komt u feiten of omstandigheden te weten nadat u de verzekeringsaanvraag hebt ingezonden, maar voordat u bericht hebt gekregen van  de verzekeringsmaatschappij over de acceptatie van de verzekering? En gaat het om informatie waarnaar in dit formulier gevraagd wordt? Dan moet u ons daarover alsnog informeren.Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dit betekenen dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u de verzekeringsmaatschappij opzettelijk misleidt of als ze de verzekering nooit zouden hebben gesloten als ze op de hoogte waren van de waarheid, kunnen ze de verzekering eventueel beëindigen.

Als u klaar bent met invullen kunt u het formulier verzenden.