Formulaire de dépistage COVID19

Formulaire de dépistage COVID19

Pour la santé et la sécurité de notre communauté, la déclaration de maladie est obligatoire. Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des symptômes de COVID-19.
Nom du patient :

PrénomNom
Date de naissance :

MonthDayYear
Veuillez indiquer votre date de naissance.
Autres informations à ajouter?
1.Devez-vous être en isolement en raison de la COVID-19?*

OUINON
Pour connaître les situations dans lesquelles un isolement est requis, consultez la
section « Quand faut-il s'isoler (COVID-19) » du site internet Quebec.ca
2- Êtes-vous dans la période entre 5 et 10 jours suivant votre isolement de 5 jours à la maison en raison de la COVID-19?*

OUINON
Si vous avez repondu NON à toutes les questions : STATUT NON À RISQUE

Si vous avez repondu OUI à au moins une des 2 questions : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ.

Consulter le professionnel dentaire avant de confirmer le rendez vous
La personne qui a rempli le formulaire doit le signer :

PatientAccompagnant
Je, soussigné, déclare solennellement que les réponses contenues dans le formulaire qui précède sont véridiques
Signature *

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Date
Signature personnel clinique

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