QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL
  • QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

  • Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.

    Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

  • Renseignements personnels

  • Sexe*
  • Date de naissance*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • En cas d’urgence, appeler :
  • Format: (000) 000-0000.
  • Informations dentaires

  • Craignez-vous les traitements dentaires ?
  • Dernière visite :*
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  • Antécédents médicaux

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  • Rows
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  • Fumez-vous ?
  • Consommez-vous de l’alcool ?
  • Histoire Dentaire

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  • Je consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent des renseignements pertinents et compatibles à l’objet du dossier auprès desprofessionnels de la santé énumérés ci-dessus ou qu’ils communiquent de tels renseignements à ces derniers.
  • J’ai rempli ce questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance.

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