El menor de edad nombrado a continuación reside en mi domicilio y yo tengo 18 años de edad o más.

ADVERTENCIA: No firme este formulario si alguna de las declaraciones que anteceden sea incorrecta o si estará cometiendo un delito sujeto a multas, encarcelamiento o ambos.

Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes del Estado de California que lo que antecede es verdadero y correcto. 

Informacion Importante

• Para los objetivos del punto 5, “familiar calificado” significa un cónyuge, padre, padrastro, hermano, hermana, hermanastro, hermanastra, medio hermano, media hermana, tío, tía, sobrina, sobrino, primo hermano, abuelo, bisabuelo, bisabuela o el cónyuge de las personas especificadas en esta definición, incluso después de que el matrimonio haya finalizado a causa de fallecimiento o disolución.
• Si el menor de edad deja de vivir con usted, debe notificárselo a la escuela, proveedor de servicios de salud o plan de servicios de atención de la salud a los cuales haya entregado esta declaración jurada.
• Esta declaración no afecta los derechos de los padres o tutores legales del menor de edad acerca del cuidado, custodia y control del menor, y no significa que el que cuida a dicho menor de edad tenga custodia legal del menor de edad.
• Una persona que se base en esta declaración jurada no tiene ninguna obligación de realizar ninguna otra averiguación o investigación.
• Esta declaración es válida por sólo un año a partir de la fecha en que se haya firmado.