You can always press Enter⏎ to continue
Comfort Dental Spa Deteccíon de COVID-19
Hi there, please fill out and submit this form.
3
Questions
START
1
Name
*
This field is required.
First Name
Last Name
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
Correo Electrónico
example@example.com
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
Base sus respuestas en los últimos 14 días
*
This field is required.
Por favor escoger una respuesta para cada pregunta
Sí
No
¿Tiene fiebre o se ha sentido con algo de temperatura?
¿Ha tenido falta de aire o dificultad para respirar?
¿Tiene tos?
¿Ha tenido otros síntomas de gripe como gastrointestinales, dolor de cabeza o fatiga?
¿Tiene contacto con algún paciente diagnosticado con COVID-19?
¿Es mayor de 60 años?
¿Padece de alguna enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, diabetes o trastorno autoinmune?
¿Ha viajado a regiones afectadas con COVID-19?
¿Tiene fiebre o se ha sentido con algo de temperatura?
¿Ha tenido falta de aire o dificultad para respirar?
¿Tiene tos?
¿Ha tenido otros síntomas de gripe como gastrointestinales, dolor de cabeza o fatiga?
¿Tiene contacto con algún paciente diagnosticado con COVID-19?
¿Es mayor de 60 años?
¿Padece de alguna enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, diabetes o trastorno autoinmune?
¿Ha viajado a regiones afectadas con COVID-19?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
1
of 8
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
3
See All
Go Back
Submit