SDC Medical History

Silver Dental Centre

Updated Medical History
www.silverdentalcentre.com

510 Richardson Ave. Ottawa, ON. K2B 5H1 (613)829-5921
How did you hear about our office?
Patient Name (Last, First)Nom du patient (Nom de famille, Prénom)*
Prefers to be calledPréfère être appelé
Date of Birth (m/d/y) Date de naissance (m /j /a)*

MonthDayYear
Date
If a student & over 18 years, name of College or University attending / Si un étudiant et plus de 18 ans, nom du Collège ou de l'Université que vous fréquentez
Home Address / Adresse du domicile*
Postal Code / Code postal*
Home Phone / Téléphone :*
Cell Phone / Téléphone portable:*
Email / courriel:*
example@example.com
Work Phone / Téléphone de travail :
Occupation*
Family Physician Name/ Nom de Médecin de famille:*
Family Physician Phone NumberMédecin de famille numéro de téléphone:*
Emergency Contact Name / Personne à contacter en cas d'urgence:*
Phone / Téléphone:*
Responsible for Account (if different from self, please give details below.) / Responsable du compte (s'il est différent de vous-même, veuillez donner les détails ci-dessous.)*

Self/SoiSpouse/Époux-ÉpouseParentGuardian / Gardien
->Full Name If other than Self:
Address/Adresse
Relationship/Relation:
Insurance Benefits:
Insurance Company:
Name of Primary Insurance Holder:
Date of Birth of The Insurance Holder:

MonthDayYear
Date
Relationship to Insurance Holder?

SelfSpouseChild
Policy Number:
Subscriber I.D:
In Case of Secondary Insurance, Please mention it to the front desk when you come in. :)
Medical History/Antécédents médicaux
Are you presently under the care of a physician? If yes, Please specify. / Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin? Si oui, Veuillez préciser.*

NoOther
Have you ever had a serious illness requiring hospitalization or extensive medical care?/ Avez-vous déjà eu une maladie grave nécessitant une hospitalisation ou des soins médicaux importants?*

NoOther
Have you been hospitalized in the last five years? Please specify when & why. / Avez-vous été hospitalisé au cours des cinq dernières années? Veuillez préciser quand et pourquoi.*

NoOther
Have you had a medical examination in the last year? Please specify. /Avez-vous subi un examen médical au cours de la dernière année? Veuillez préciser.*

NoOther
Do you use any prescription, non-prescription or holistic medications regularly? Please specify & attach list from Pharmacy. / Utilisez-vous régulièrement des médicaments sur ordonnance, sans ordonnance ou holistiques? Veuillez spécifier et joindre la liste de la pharmacie.*

YesNo
LIST ALL MEDICATIONS*
Do you have any allergic conditions? (i.e. hay fever, skin rash, food, metal, latex) Please specify. /Avez-vous des conditions allergiques? (p. ex. rhume des foins, éruption cutanée, nourriture, métal, latex) Veuillez préciser.*

YesNo
LIST ALL ALLERGIES (If none just say none)*
Have you ever had an unusual reaction to any of the following? Note the reaction below if yes. / Avez-vous déjà eu une réaction inhabituelle à l'un des éléments suivants? Notez la réaction ci-dessous si oui.*
Specify Other allergy :*
Have you been warned about taking any drug or medication? If so, to what and why were you given a warning? /Avez-vous été averti de la prise de médicaments? Si oui, à quoi et pourquoi vous a-t-on donné un avertissement?*

NoOther
Do you bruise or bleed easily?/Avez-vous des bleus ou saignez-vous facilement?*

NoOther
Have you ever had any organ or medical implants? Please specify what and when./ Avez-vous déjà eu un organe ou des implants médicaux? Veuillez préciser quoi et quand.*

NoOther
Have you ever fainted? Please specify./ Avez-vous déjà évanoui? Veuillez préciser.*

NoOther
Do you experience shortness of breath or chest pains when taking a walk or climbing stairs?/Ressentez-vous un essoufflement ou des douleurs thoraciques lorsque vous marchez ou montez les escaliers?*

YesNo
Do you have frequent headaches? Please specify. /Avez-vous des maux de tête fréquents? Veuillez préciser.*

NoOther
Have you been tested positive for H.I.V.? Please specify. /Avez-vous été testé positif au V.I.H? Veuillez préciser.*

NoOther
Do you have or ever had, Hepatitis A, B, or C? Please Specify. /Avez-vous ou avez déjà eu une hépatite A, B ou C? Veuillez préciser.*

NoOther
Have you ever had any of the following? Please check box if yes, or leave blank if no. /Avez-vous déjà eu l'une des situations suivantes? Veuillez cocher la case si oui ou laisser vide si non.*

Arthritis or Rheumatism/ Arthrite ou rhumatismeHeart Murmur /Souffle au coeurDrug/Alcohol Dependency /Dépendance à la drogue / à l'alcoolMental or Nervous Disorder/Trouble mental ou nerveuxHigh Blood Pressure/Hypertension artérielleHyperGlycemia/ HyperglycémieHypo Glycemia/ HypoglycémieEpilepsy or Seizures/Épilepsie ou convulsionsJaundice/JaunisseDiabetes /DiabèteMalignant Hyperthermia /Hyperthermie maligneHeart Attack/Crise cardiaqueLung Disease (i.e. Asthma)/Maladie pulmonaire (c.-à-d. Asthme)Cortisone/Steroid Therapy /Cortisone - thérapie stéroïdienneLow Blood Pressure/ Pression artérielle faibleScarlet Fever / Fièvre écarlateRheumatic Fever/ Fièvre rhumatismaleSTD'sMitral/Valve/Prolapse/ Mitral / Valve / ProlapsusLiver Disease/Maladie du foieStroke / CoupSinus Trouble / Troubles des sinusThyroid Disease /Maladie thyroïdienneTuberculosis /TuberculoseStomach or Intestinal Disease/Maladie de l'estomac ou de l'intestinJoint Replacement /Remplacement de l'articulationHerpes (Cold Sores) / Herpès (boutons de fièvre)Other
Have you had any injury, surgery, or X-ray therapy to your face or jaws? / Avez-vous subi une blessure, une intervention chirurgicale ou une radiothérapie au visage ou aux mâchoires?*

NoOther
WOMEN ONLY: Are you pregnant or suspect that you might be? / FEMMES UNIQUEMENT: Êtes-vous enceinte ou pensez-vous l'être?

YesNo
->If yes, how many months? / Si oui, combien de mois?
->Are you taking birth control pills? / Prenez-vous des pilules contraceptives?*

YesNo
Do you have any disease, condition, or problem that you think the doctor should know about? Please specify. / Avez-vous une maladie, condition médicale ou un problème que vous pensez que le médecin devrait savoir? Veuillez préciser.*

NoOther
Have you ever been told you snore?*
Are you happy with the quality of your sleep?*
Dental History / Histoire dentaire
Have you been seeing a dentist regularly? / Avez-vous été voir un dentiste régulièrement?*

YesNo
When was you last dental visit? / Quand avez-vous eu votre dernière visite chez le dentiste?*
Last cleaning? / Dernier nettoyage?*
Last X-rays? / Dernières radiographies*
How often do you brush your teeth? / A quelle fréquence te brosses-tu les dents?*
How often do you floss? / À quelle fréquence utilisez-vous la soie dentaire?*
Do your gums bleed easily? / Vos gencives saignent-elles facilement?*

YesNo
Are you teeth sensitive to: (Please check if yes, and specify area in other) / Les dents sont-elles sensibles à: (Veuillez cocher si oui et préciser la zone dans autre)*

Hot / ChaudCold / FroidBiting / en mordantSweets / sucresOther
Do you feel you have bad breath at times? Please specify. / Avez-vous parfois la mauvaise haleine? Veuillez préciser.*

NoOther
Have you ever had jaw joint surgery? Please specify. / Avez-vous déjà subi une chirurgie de l'articulation de la mâchoire? Veuillez préciser.*

NoOther
Do you have pain in your jaw joints or suffer from migraine headaches? Please specify. / Avez-vous des douleurs dans les articulations de la mâchoire ou souffrez de migraines? Veuillez préciser.*

NoOther
Does any part of your mouth hurt when clenched? Please specify. / Une partie de votre bouche vous fait-elle mal lorsqu'elle est serrée? Veuillez préciser.*

NoOther
Does your jaw crack or pop when opened widely? Please specify. / Votre mâchoire craque-t-elle ou éclate-t-elle lorsqu'elle est largement ouverte? Veuillez préciser.*

NoOther
Do you grind your teeth during the day or night? Please specify. / Grincez-vous des dents pendant la journée ou la nuit? Veuillez préciser.*

NoOther
Do you smoke, use e-cigarettes, vape or any other form of tobacco? Please specify. / Fumez-vous, utilisez-vous des e-cigarettes, vapotez ou toute autre forme de tabac? Veuillez préciser.*

NoOther
Have you ever experienced any growths or sore spots in your mouth? Please specify. / Avez-vous déjà ressenti des excroissances ou des points douloureux dans la bouche? Veuillez préciser.*

NoOther
Have you ever had problems with previous dental treatment? Please specify./ Avez-vous déjà eu des problèmes avec un traitement dentaire antérieur? Veuillez préciser.*

NoOther
Are you satisfied with your smile and the appearance of your teeth? Please specify. / Êtes-vous satisfait de votre sourire et de l'apparence de vos dents? Veuillez préciser.*

YesOther
Please list any dental concerns that you would like to take care of in the immediate future. / Veuillez énumérer tous les problèmes dentaires dont vous aimeriez vous occuper dans un avenir immédiat.*
To the best of my knowledge, the above information is correct:
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