SDC Medical History

www.silverdentalcentre.com

510 Richardson Ave. Ottawa, ON. K2B 5H1 (613)829-5921

How did you hear about our office?

Patient Name (Last, First)Nom du patient (Nom de famille, Prénom)

Prefers to be calledPréfère être appelé

Date of Birth (m/d/y) Date de naissance (m /j /a)

Date

If a student & over 18 years, name of College or University attending / Si un étudiant et plus de 18 ans, nom du Collège ou de l'Université que vous fréquentez

Home Address / Adresse du domicile

Postal Code / Code postal

Home Phone / Téléphone :

Cell Phone / Téléphone portable:

Email / courriel:

example@example.com

Work Phone / Téléphone de travail :

Occupation

Family Physician Name/ Nom de Médecin de famille:

Family Physician Phone NumberMédecin de famille numéro de téléphone:

Emergency Contact Name / Personne à contacter en cas d'urgence:

Phone / Téléphone:

Responsible for Account (if different from self, please give details below.) / Responsable du compte (s'il est différent de vous-même, veuillez donner les détails ci-dessous.)

->Full Name If other than Self:

Address/Adresse

Relationship/Relation:

Insurance Company:

Name of Primary Insurance Holder:

Date of Birth of The Insurance Holder:

Date

Relationship to Insurance Holder?

Policy Number:

Subscriber I.D:

Are you presently under the care of a physician? If yes, Please specify. / Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin? Si oui, Veuillez préciser.

Other

Have you ever had a serious illness requiring hospitalization or extensive medical care?/ Avez-vous déjà eu une maladie grave nécessitant une hospitalisation ou des soins médicaux importants?

Other

Have you been hospitalized in the last five years? Please specify when & why. / Avez-vous été hospitalisé au cours des cinq dernières années? Veuillez préciser quand et pourquoi.

Other

Have you had a medical examination in the last year? Please specify. /Avez-vous subi un examen médical au cours de la dernière année? Veuillez préciser.

Other

Do you use any prescription, non-prescription or holistic medications regularly? Please specify & attach list from Pharmacy. / Utilisez-vous régulièrement des médicaments sur ordonnance, sans ordonnance ou holistiques? Veuillez spécifier et joindre la liste de la pharmacie.

LIST ALL MEDICATIONS

Do you have any allergic conditions? (i.e. hay fever, skin rash, food, metal, latex) Please specify. /Avez-vous des conditions allergiques? (p. ex. rhume des foins, éruption cutanée, nourriture, métal, latex) Veuillez préciser.

LIST ALL ALLERGIES (If none just say none)

Have you ever had an unusual reaction to any of the following? Note the reaction below if yes. / Avez-vous déjà eu une réaction inhabituelle à l'un des éléments suivants? Notez la réaction ci-dessous si oui.

Specify Other allergy :

Have you been warned about taking any drug or medication? If so, to what and why were you given a warning? /Avez-vous été averti de la prise de médicaments? Si oui, à quoi et pourquoi vous a-t-on donné un avertissement?

Other

Do you bruise or bleed easily?/Avez-vous des bleus ou saignez-vous facilement?

Other

Have you ever had any organ or medical implants? Please specify what and when./ Avez-vous déjà eu un organe ou des implants médicaux? Veuillez préciser quoi et quand.

Other

Have you ever fainted? Please specify./ Avez-vous déjà évanoui? Veuillez préciser.

Other

Do you experience shortness of breath or chest pains when taking a walk or climbing stairs?/Ressentez-vous un essoufflement ou des douleurs thoraciques lorsque vous marchez ou montez les escaliers?

Do you have frequent headaches? Please specify. /Avez-vous des maux de tête fréquents? Veuillez préciser.

Other

Have you been tested positive for H.I.V.? Please specify. /Avez-vous été testé positif au V.I.H? Veuillez préciser.

Other

Do you have or ever had, Hepatitis A, B, or C? Please Specify. /Avez-vous ou avez déjà eu une hépatite A, B ou C? Veuillez préciser.

Other

Have you ever had any of the following? Please check box if yes, or leave blank if no. /Avez-vous déjà eu l'une des situations suivantes? Veuillez cocher la case si oui ou laisser vide si non.

Have you had any injury, surgery, or X-ray therapy to your face or jaws? / Avez-vous subi une blessure, une intervention chirurgicale ou une radiothérapie au visage ou aux mâchoires?

Other

WOMEN ONLY: Are you pregnant or suspect that you might be? / FEMMES UNIQUEMENT: Êtes-vous enceinte ou pensez-vous l'être?

->If yes, how many months? / Si oui, combien de mois?

->Are you taking birth control pills? / Prenez-vous des pilules contraceptives?

Do you have any disease, condition, or problem that you think the doctor should know about? Please specify. / Avez-vous une maladie, condition médicale ou un problème que vous pensez que le médecin devrait savoir? Veuillez préciser.

Other

Have you ever been told you snore?

Are you happy with the quality of your sleep?

Have you been seeing a dentist regularly? / Avez-vous été voir un dentiste régulièrement?

When was you last dental visit? / Quand avez-vous eu votre dernière visite chez le dentiste?

Last cleaning? / Dernier nettoyage?

Last X-rays? / Dernières radiographies

How often do you brush your teeth? / A quelle fréquence te brosses-tu les dents?

How often do you floss? / À quelle fréquence utilisez-vous la soie dentaire?

Do your gums bleed easily? / Vos gencives saignent-elles facilement?

Are you teeth sensitive to: (Please check if yes, and specify area in other) / Les dents sont-elles sensibles à: (Veuillez cocher si oui et préciser la zone dans autre)

Do you feel you have bad breath at times? Please specify. / Avez-vous parfois la mauvaise haleine? Veuillez préciser.

Other

Have you ever had jaw joint surgery? Please specify. / Avez-vous déjà subi une chirurgie de l'articulation de la mâchoire? Veuillez préciser.

Other

Do you have pain in your jaw joints or suffer from migraine headaches? Please specify. / Avez-vous des douleurs dans les articulations de la mâchoire ou souffrez de migraines? Veuillez préciser.

Other

Does any part of your mouth hurt when clenched? Please specify. / Une partie de votre bouche vous fait-elle mal lorsqu'elle est serrée? Veuillez préciser.

Other

Does your jaw crack or pop when opened widely? Please specify. / Votre mâchoire craque-t-elle ou éclate-t-elle lorsqu'elle est largement ouverte? Veuillez préciser.

Other

Do you grind your teeth during the day or night? Please specify. / Grincez-vous des dents pendant la journée ou la nuit? Veuillez préciser.

Other

Do you smoke, use e-cigarettes, vape or any other form of tobacco? Please specify. / Fumez-vous, utilisez-vous des e-cigarettes, vapotez ou toute autre forme de tabac? Veuillez préciser.

Other

Have you ever experienced any growths or sore spots in your mouth? Please specify. / Avez-vous déjà ressenti des excroissances ou des points douloureux dans la bouche? Veuillez préciser.

Other

Have you ever had problems with previous dental treatment? Please specify./ Avez-vous déjà eu des problèmes avec un traitement dentaire antérieur? Veuillez préciser.

Other

Are you satisfied with your smile and the appearance of your teeth? Please specify. / Êtes-vous satisfait de votre sourire et de l'apparence de vos dents? Veuillez préciser.

Other

Please list any dental concerns that you would like to take care of in the immediate future. / Veuillez énumérer tous les problèmes dentaires dont vous aimeriez vous occuper dans un avenir immédiat.

To the best of my knowledge, the above information is correct:

Signature

Date

Silver Dental Centre

Insurance Benefits:

In Case of Secondary Insurance, Please mention it to the front desk when you come in. :)

Medical History/Antécédents médicaux

Dental History / Histoire dentaire