SDC Medical History

Silver Dental Centre

Updated Medical History
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510 Richardson Ave. Ottawa, ON. K2B 5H1 (613)829-5921
Mr./ Mrs./ Ms./Miss/ Master/ Dr. - M. / Mme / Mme / Miss / Maître / Dr. *
Patient Name (last, first) / Nom de Patient (famille, prénom) *
Date of Birth (m/d/y) Date de naissance (m /j /a) *

Month Day Year
Date
Prefers to be called/ Préfère être appelé :
If a student & over 18 years, name of College or University attending / Si un étudiant et plus de 18 ans, nom du collège ou de l'université fréquentant *
Home Address / Adresse du domicile *
Postal Code / Code postal *
Home Phone / Téléphone : *
Cell Phone / Téléphone portable: *
Email / courriel: *
example@example.com
Work Phone / Téléphone de travail :
Occupation *
Family Physician and Phone Number / Médecin de famille et numéro de téléphone : *
Emergency Contact / Personne à contacter en cas d'urgence: *
Phone / Téléphone: *
Responsible for Account (if different from self, please give details below.) / Responsable du compte (s'il est différent de vous-même, veuillez donner les détails ci-dessous.) *

Self/Soi Spouse/Époux-Épouse Parent Guardian / Gardien
->Name, Address, Relationship / Nom, adresse, relation *
Date of Birth / Date de naissance: *

Month Day Year
Date
Medical History/Antécédents médicaux
Are you presently under the care of a physician? Please specify. / Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin? Veuillez préciser. *
*
Have you ever had a serious illness requiring hospitalization or extensive medical care?/ Avez-vous déjà eu une maladie grave nécessitant une hospitalisation ou des soins médicaux importants? *
Have you been hospitalized in the last five years? Please specify when & why. / Avez-vous été hospitalisé au cours des cinq dernières années? Veuillez préciser quand et pourquoi. *
*
Have you had a medical examination in the last year? Please specify. /Avez-vous subi un examen médical au cours de la dernière année? Veuillez préciser.
Do you use any prescription, non-prescription or holistic medications regularly? Please specify & attach list from Pharmacy. / Utilisez-vous régulièrement des médicaments sur ordonnance, sans ordonnance ou holistiques? Veuillez spécifier et joindre la liste de la pharmacie. *
LIST ALL MEDICATIONS *
Do you have any allergic conditions? (i.e. hay fever, skin rash, food, metal, latex) Please specify. /Avez-vous des conditions allergiques? (p. ex. rhume des foins, éruption cutanée, nourriture, métal, latex) Veuillez préciser. *
LIST ALL ALLERGIES
Have you ever had an unusual reaction to any of the following? Note the reaction below if yes. / Avez-vous déjà eu une réaction inhabituelle à l'un des éléments suivants? Notez la réaction ci-dessous si oui. *
Have you been warned about taking any drug or medication? If so, to what and why were you given a warning? /Avez-vous été averti de la prise de médicaments? Si oui, à quoi et pourquoi vous a-t-on donné un avertissement? *
Do you bruise or bleed easily? Please specify. /Avez-vous des bleus ou saignez-vous facilement? Veuillez préciser. *
Have you ever had any organ or medical implants? Please specify what and when./ Avez-vous déjà eu un organe ou des implants médicaux? Veuillez préciser quoi et quand.
Have you ever fainted? Please specify./ Avez-vous déjà évanoui? Veuillez préciser. *
Do you experience shortness of breath/chest pains when taking a walk or climbing stairs? /Ressentez-vous un essoufflement / des douleurs à la poitrine lorsque vous marchez ou montez des escaliers? *
Do you have frequent headaches? Please specify. /Avez-vous des maux de tête fréquents? Veuillez préciser. *
Have you been tested positive for H.I.V.? Please specify. /Avez-vous été testé positif au V.I.H? Veuillez préciser.
Do you have or ever had, Hepatitis A, B, or C? Please Specify. /Avez-vous ou avez déjà eu une hépatite A, B ou C? Veuillez préciser. *
Have you ever had any of the following? Please check box if yes, or leave blank if no. /Avez-vous déjà eu l'une des situations suivantes? Veuillez cocher la case si oui ou laisser vide si non.

Arthritis or Rheumatism/ Arthrite ou rhumatisme Heart Murmur /Souffle au coeur Drug/Alcohol Dependency /Dépendance à la drogue / à l'alcool Mental or Nervous Disorder/Trouble mental ou nerveux High Blood Pressure/Hypertension artérielle Hyper or Hypo-Glycemia/Hyper ou hypoglycémie Epilepsy or Seizures/Épilepsie ou convulsions Jaundice/Jaunisse Diabetes /Diabète Malignant Hyperthermia /Hyperthermie maligne Heart Attack/Crise cardiaque Lung Disease (i.e. Asthma)/Maladie pulmonaire (c.-à-d. Asthme) Cortisone/Steroid Therapy /Cortisone - thérapie stéroïdienne Low Blood Pressure/ Pression artérielle faible Scarlet or Rheumatic Fever/Fièvre écarlate ou rhumatismale STD's Mitral/Valve/Prolapse/ Mitral / Valve / Prolapsus Liver Disease/Maladie du foie Stroke / Coup Sinus Trouble / Troubles des sinus Thyroid Disease /Maladie thyroïdienne Tuberculosis /Tuberculose Stomach or Intestinal Disease/Maladie de l'estomac ou de l'intestin Joint Replacement /Remplacement de l'articulation Herpes (Cold Sores) / Herpès (boutons de fièvre) Other/ Autre
Have you had any injury, surgery, or X-ray therapy to your face or jaws? / Avez-vous subi une blessure, une intervention chirurgicale ou une radiothérapie au visage ou aux mâchoires?
WOMEN ONLY: Are you pregnant or suspect that you might be? / FEMMES UNIQUEMENT: Êtes-vous enceinte ou pensez-vous l'être? *
->If yes, how many months? / Si oui, combien de mois?
->Are you taking birth control pills? / Prenez-vous des pilules contraceptives?
Do you have any disease, condition, or problem that you think the doctor should know about? Please specify. / Avez-vous une maladie, condition médicale ou un problème que vous pensez que le médecin devrait savoir? Veuillez préciser. *
SPECIFY
Dental History / Histoire dentaire
Have you been seeing a dentist regularly? / Avez-vous été voir un dentiste régulièrement?
When was you last dental visit? / Quand avez-vous eu votre dernière visite chez le dentiste?
Last cleaning? / Dernier nettoyage?
Last X-rays? / Dernières radiographies
How often do you brush your teeth? / A quelle fréquence te brosses-tu les dents?
How often do you floss? / À quelle fréquence utilisez-vous la soie dentaire?
Do your gums bleed easily? / Vos gencives saignent-elles facilement?
Are you teeth sensitive to: (Please check if yes, and specify area in other) / Les dents sont-elles sensibles à: (Veuillez cocher si oui et préciser la zone dans autre)

Hot / Chaud Cold / Froid Biting / en mordant Sweets / sucres Other/ Autre
Do you feel you have bad breath at times? Please specify. / Avez-vous parfois la mauvaise haleine? Veuillez préciser.
Have you ever had jaw joint surgery? Please specify. / Avez-vous déjà subi une chirurgie de l'articulation de la mâchoire? Veuillez préciser.
Do you have pain in your jaw joints or suffer from migraine headaches? Please specify. / Avez-vous des douleurs dans les articulations de la mâchoire ou souffrez de migraines? Veuillez préciser.
Does any part of your mouth hurt when clenched? Please specify. / Une partie de votre bouche vous fait-elle mal lorsqu'elle est serrée? Veuillez préciser.
Does your jaw crack or pop when opened widely? Please specify. / Votre mâchoire craque-t-elle ou éclate-t-elle lorsqu'elle est largement ouverte? Veuillez préciser.
Do you grind your teeth during the day or night? Please specify. / Grincez-vous des dents pendant la journée ou la nuit? Veuillez préciser.
Do you smoke, use e-cigarettes, vape or any other form of tobacco? Please specify. / Fumez-vous, utilisez-vous des e-cigarettes, vapotez ou toute autre forme de tabac? Veuillez préciser.
Have you ever experienced any growths or sore spots in your mouth? Please specify. / Avez-vous déjà ressenti des excroissances ou des points douloureux dans la bouche? Veuillez préciser.
Have you ever had problems with previous dental treatment? Please specify./ Avez-vous déjà eu des problèmes avec un traitement dentaire antérieur? Veuillez préciser.
Are you satisfied with your smile and the appearance of your teeth? Please specify. / Êtes-vous satisfait de votre sourire et de l'apparence de vos dents? Veuillez préciser.
Please list any dental concerns that you would like to take care of in the immediate future. / Veuillez énumérer tous les problèmes dentaires dont vous aimeriez vous occuper dans un avenir immédiat.
To the best of my knowledge, the above information is correct:
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