IN CASO DI MINORE, LO STESSO È RAPPRESENTATO/ACCOMPAGNATO DA

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSBILITÀ, CONSAPEVOLE DELLA PERSEGUIBILITÀ DI EVENTUALI DICHIARAZIONI MENDACI

a) NON aver avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 tra i quali temperatura corporea maggiore di 37,5, tosse, astenia, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia nelle ultime due settimane.

b) NON aver avuto contatti a rischio negli ultimi 30 giorni con persone che sono state affette o sospette tali da COVID-19 ovvero positive a SARS-Cov2 (familiari, luoghi di lavoro, etc.)

c) NON essere attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento sociale per Covid-19

d) NON essere risultato positivo al tampone per l’individuazione del virus SARS-Cov2

e) NON aver effettuato viaggi internazionali

 

DA COMPILARE SOLO IN CASO AFFERMATIVO:

f) AVER contratto il virus SARS-Cov2 e di aver effettuato dopo la guarigione clinica almeno due tamponi a distanza di 24 ore risultati negativi rispettivamente in data

rispettando il periodo di quarantenaterminato in data

In particolare dichiara che, ogni volta, prima di recarsi  presso la struttura, provvederà a misurarsi la temperatura corporea, e dichiara di essere consapevole dell’obbligo di rimanere al proprio domicilio in presenza di febbre superiore a 37.5° e di chiamare il proprio medico di famiglia e l’autorità sanitaria.

Di essere consapevole e di accettare, come disposto dalla normativa vigente, di non poter fare ingresso o di poter permanere nella struttura e di doverlo dichiarare tempestivamente, laddove, anche successivamente all’ingresso, sussistano le condizioni di pericolo quali sintomatologia da infezione respiratoria e febbre superiore a 37.5° C o in caso di contatti nei 14 (quattordici) giorni antecedenti con soggetti risultati positivi al covid-19 o provenienti da zone a rischio secondo le indicazioni dell’OMS o in caso di sottoposizione alla misura della quarantena e/o in caso di essere risultato positivo al virus covid-19.

Dichiara inoltre che accederà e farà uso della struttura attenendosi scrupolosamente alle prescrizioni adottate da VB Studio Pilates in ottemperanza alla normativa vigente in materia di contrasto e contenimento della diffusione del virus covid-19.

 

Informativa privacy: in relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che le società operanti presso l’impiantosportivo si riservano la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali ex art. 13 Regolamento UE n 679/2016 e di aver già prestato specifico consenso all’atto del tesseramento che i datipersonali raccolti relativi saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Cliccando su “ACCETTO” si conferma e accetta quanto sopra dichiarato.